کراتوکونوس

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

علائم و نشانه هاي كراتوكونوس

تشخيص كراتوكونوس ممكن است به دليل بروز و پيشرفت آهسته آن مشكل باشد. اين بيماري ممكن است با نزديك بيني و آستيگماتيسم همراه باشد در نتيجه ممكن است موجب عدم وضوح و تاري ديد شود.

بيمار همچنين ممكن است دچار هاله بيني و حساسيت به نور باشد. بيماران معمولا" در هر بار مراجعه به چشم پزشك نسخه شان تغيير مي كند.

[pejuhesh234]

اصطللاحات بیماری:
قوز قرنيه (کراتوکونوس Keratoconus)

قوز قرنيه (کراتوکونوس Keratoconus) بيماري اي است که قرنيه چشم را درگير و آن را از حالت طبيعي که مقطعي از يک جسم کروي منظم است به مقطعي از جسم مخروطي شکل نامنظم تبديل مي کند. اين بيماري يک پديده غيرالتهابي و دوطرفه است که بتدريج قرنيه چشم شروع به نازک شدن و نامنظم شدن مي کند و در نوع نسبتا پيشرفته، قرنيه حالت مخروطي پيدا مي کند.

اين تغييرات منجر به نزديک بيني و آستيگماتيسم نامنظم و در نتيجه کاهش ديد به درجات متفاوت مي شود. اين بيماري در نوجواني يا اوايل دهه سوم زندگي بروز مي يابد.

کراتوکونوس ممکن است در يک يا هر دو چشم رخ دهد ولي در 90 درصد موارد در هر دو چشم ديده مي شود. از خصوصيات بيماري اين است که حالت پيشرونده اي دارد و هر دو چشم را گرفتار مي کند; هر چند ابتدا ممکن است در يک چشم خود را بيشتر نشان دهد.ميزان پيشرفت بيماري نيز از يک فرد به فرد ديگر بسيار متفاوت است و تا دهه سوم و چهارم پيشرفت مي کند و سپس متوقف مي شود.

خيلي بعيد است که بيماري قوز قرنيه در سنين بالا ظاهر شود.نکته مهمي که بايد به آن توجه شود اين است که علي رغم مشکلات بينايي فراواني که اين بيماري مي تواند ايجاد کند، ولي کورکننده نيست. متخصصان چشم پزشکي معتقدند علت بيماري هنوز کاملا شناخته شده نيست. اگرچه زمينه هاي ارثي مطرح است، اما رفتار اين بيماري شبيه بيماري هاي ارثي معمولي نيست و فقط حدود 10 درصد موارد مي توان ردپاي آن را در ديگر اعضاي فاميل پيدا کرد.

ماليدن محکم چشم، اگرچه علت قوز قرنيه نيست، ولي در روند ايجاد و پيشرفت آن بي تاثير نيست. به همين دليل معمولا به بيماران مبتلا به قوز قرنيه سفارش مي شود که از ماليدن چشمشان پرهيز کنند. علايم بيماري قوز قرنيه بسته به شدت بيماري، بسيار متفاوت است. در بعضي افراد قوز قرنيه ممکن است آنقدر خفيف باشد که براي بيمار هيچ گونه علامت خاصي ايجاد نکند.

گاهي آنقدر بيماري خفيف است که حتي بيماري اين افراد در معاينه معمولي چشم هم کشف نمي شود و تنها با گرفتن نقشه توپوگرافي قرنيه مي توان به وجود آن پي برد; اما عمده اين بيماران ابتدا با عيب انکساري نزديک بيني و آستيگماتيسم مراجعه مي کنند که در اين موارد ديد بيمار با عينک در حد قابل قبولي مي رسد، اما ممکن است کامل نشود. در اين موارد نيز گرفتن نقشه توپوگرافي قرنيه، تشخيص را مسجل مي کند.

در انواع پيشرفته تر علايم شديدتر است و فرد با عينک بينايي مناسبي پيدا نمي کند که در اين حالت حتي بدون گرفتن نقشه قرنيه، بيماري در معاينه معمولي هم تشخيص داده مي شود.

علل كراتوكونوس
علت كراتوكونوس مشخص نيست. اين بيماري ممكن است ژنتيكي باشد زيرا بيماران متعددي در يك خانواده ديده مي شوند.

[pejuhesh234]

درمان :
چشم مبتلا به قوز قرنیه در انواع خفیف بیماری، عینک یا لنز نرم (Soft Contact Lenses) ممکن است کمک کننده باشد ولی با پیشرفت بیماری و نازکتر شدن و تغییر شکل بیشتر قرنیه این درمان‌ها دیگر چندان کارساز نخواهد بود.

درمان بعدی بیماری استفاده از لنزهای سخت دارای قابلیت نفوذ گاز است. این لنزها قابلیت بیشتری برای اصلاح آستیگاتیسم نامنظم ناشی از کراتوکونوس (قوز قرنیه) دارند. قرار گیری مناسب لنز بر روی قرنیه مبتلا به کراتوکونوس (قوز قرنیه) کاری ظریف و زمان گیر است. به همین دلیل مراجعات مکرر برای تنظیم لنز و اصلاح نسخه غیر قابل اجتناب است. این فرایند با نازکتر شدن و تغییر شکل بیشتر قرنیه نیاز به تکرار داشته و نسخه بیمار باید مجددا" تغییر داده شود.

در صورتی که قرنیه قادر به تحمل لنز سخت نبوده و یا لنز توانایی اصلاح دید بیمار را نداشته باشد قدم بعدی پیوند قرنیه corneal transplant است. در حال حاضر در بیمارانی که قادر به تحمل لنزهای سخت نیستند و از طرفی انجام پیوند قرنیه به دلیل عوارض آن در آنها توصیه نمی شود از روش‌های جدیدتری مانند قرار دادن رینگ‌های داخل قرنیه مثل Intacs و Ferrara استفاده می شود. مطالعه بر روی این روش در چند سال اخیر در جریان بوده و نتایج نشان دهنده بهبود نسبی بیماران است، هر چند نشان داده نشده است که این روش مانع پیشرفت بیماری شود.

مراحل درمان به طور كلی درمان قوز قرنيه به پنج مرحله تقسيم مي شود.

در مراحل اوليه بيماري، تجويز عينك توسط چشم پزشك تا حد زيادي باعث اصلاح ديد مي شود البته بايد توجه داشت بيماري ماهيت پيشرونده دارد در نتيجه نمره عينك تجويز شده تغيير خواهد كرد.

با پيشرفت بيماري و افزايش نزديك بينی و آستيگماتيسم نامنظم مرحله ای فرا مي رسد كه ديگر با عينك نمی توان ديد را اصلاح كرد و براي اصلاح ديد بايد از لنزهای تماسی سخت (Hard Contact Lens) استفاده كرد.

يكي ديگر از درمانهاي جراحي , كه براي قوز قرنيه وجود دارد، استفاده از حلقه هاي داخل قرنيه مي باشد كه اين نوع از درمان در بعضي از قوزهای خفيف تا متوسط كه كنتاكت لنز را نمي توانند تحمل كنند، كاربرد دارد. اين حلقه ها با كاهش ميزان آستيگماتيسم نامنظم به بهبود بينايي كمك مي كنند. اما بايد دانست كه ميزان موفقيت در حلقه هاي داخل قرنيه بسيار متغير و از فردي به فرد ديگر متفاوت خواهد بود و در صورت عدم موفقيت درماني، نهايتا بيمار نياز به پيوند قرنيه خواهد داشت.

نتايج عمل در بيماران كراتوكونوس (قوز قرنيه) متفاوت است. در اين بيماران قرار دادن رينگ به طور متوسط باعث بهبود دو خط ديد در نيمي از بيماران مي گردد اگر چه ممكن است بعضي بيماران بهبودي چشمگيرتري داشته باشند. در واقع در بيماران قوز قرنيه اين عمل باعث مي شود بيماري كه قبل از عمل با عينك ديد خوبي نداشته است پس از قرار دادن رينگ به دليل كاهش نامنظمي هاي قرنيه با عينك جديد ديد بهتري نسبت به قبل از عمل داشته باشد. در هر بيمار نيز قابل انجام نيست .

يكي از درمان هاي جديد كه در چند سال اخير مطرح شده پيوند متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (Collagen Cross-Linking یا CXL) با استفاده از اشعه ماورابنفش و داروي ريبوفلاوين است.

در اين روش پس از برداشتن لايه سلول هاي سطحي (اپيتليوم) قرنیه، به مدت سی دقیقه (هر 3 دقیقه یک بار) قطره ريبوفلاوين1/. درصد در چشم ريخته ميشود و سپس طی مدت سي دقيقه بعدی در چالیکه هر 5 دقیقه یک بار قطره مذکور در چشم چکانده می شود، اشعه اولتراويوله (ماوراء بنفش) به قرنيه تابانده مي شود . اين كار باعث افزايش پيوندهاي متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (مطابق شكل زير) و در نتيجه افزايش استحكام قرنيه ميشود.

در بررسي هاي سه تا پنج ساله ديده شده كه پيشرفت بيماري تقريبا در 100% موارد متوقف شده ودر نيمي از موارد قرنيه اندكي مسطح تر شده ويا بيماري كمي (حدود 2.87 ديوپتر) بهبود يافته است. و بينائي اصلاح شده 1.4 خط بهتر شده است.

این روش باعث می شود پیوند قرنیه نیاز نباشد و یا به تاخیر بیفتد. در این روش که در حال حاضر جدیدترین روش درمان قوز قرنیه است، بر خلاف سایر روش های درمانی؛ در اکثر موارد نه تنها از پیشرفت بیماری جلوگیری می شود؛ بلکه بینایی فرد با و بدون عینک بهبود یافته و میزان آستیگماتیسم، کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت. بهترین داوطلبان این روش عبارتند از: بیمارانی که به تازگی برای آنها تشخیص کراتوکونوس داده شده، افراد جوان و میانسالی که بیماری آنها پیشرونده است و همچنین کسانیکه لنز تماسی روی چشمشان خوب فیت نمی شود.

در صورت پيشرفت بيشتر بيماري مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر استفاده از لنزهاي تماسي و قطعات رينگ داخل قرنيه هم باعث افزايش ديد نمي شود و در اثر كدورت قرنيه, استفاده از لنزهاي تماسي ممكن نيست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسي پيدا مي شود. در اين مرحله بايد از پيوند قرنيه كمك گرفته شود.

[pejuhesh234]

چشم مبتلا به قوز قرنیه در انواع خفیف بیماری، عینک یا لنز نرم (Soft Contact Lenses) ممکن است کمک کننده باشد ولی با پیشرفت بیماری و نازکتر شدن و تغییر شکل بیشتر قرنیه این درمان‌ها دیگر چندان کارساز نخواهد بود.

خوشبختانه اين بيماری كور كننده نيست ولي يكي از علل شايع پيوند قرنيه است فرد مبتلا به قوز قرنيه و يا بستگان وی نبايد نگران باشند زيرا بيماري بي خطر است و عمل پيوند قرنيه نتايج موفقيت آميزي دارد.

تا کنون عنوان می شد که در بيماراني كه قوز قرنيه دارند به هيچ وجه نبايد اعمال جراحي ليزري مانند ليزيك – لازك يا PRK انجام داد؛ زيرا باعث بدتر شدن بيماري مي شد. اما با ظهور روش (Collagen Cross-Linking یا CXL) می توان بصورت همزمان و یا در قدم بعدی عیب انکساری چشم (شماره چشم) را با لیزر (معمولاPRK) درمان کرد.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

افزایش استفاده‌ی لنز نرم و سخت:

عوارض لنز زیاد و متنوع است که از رسوب پروتئین در سطح لنز تا کراتیت میکربی تهدید کننده‌ی دید می‌باشد.

رسوب مواد زائد Protein Deposits، این امر شایع و غیر قابل اجتناب است و یکی از عوارض خوش‌ خیم لنز است. پروتئین‌های آندوژن و لیپیدهای موجود در لایه‌ی اشکی تداخل نموده و باعث تجمع این پلیمر در سطح لنز می‌گردند. لیزوزیم تغییر شکل یافته، آلبومین، گاماگلبولین و گاهی کلسیم، باعث تشکیل این برآمدگی کوچک می‌گردد. این برآمدگی در معاینه با بیومیکروسکوپ کاملاً مشخص ولی با چشم غیر مسلح به صورت یک لایه یا روغنی دیده می‌شود. در اثر مرور زمان این تجمع پروتئینی سبب تحریک، تاری دید، خارش و قرمزی و سبب محدودیت در استفاده از لنز می‌گردد. در موارد شدید ممکن است پیش درآمد عفونت باشد که سبب عوارض بینایی گردد. توجه به این علامت هشدار اولیه‌یی است که باید بیمار تحت نظر بیشتر بوده و باید لنز وی تعویض گردد. تدابیر برای کاهش رسوبات پروتئین، استفاده از محلولهای چند منظوره که حاوی آنزیم تمیز کننده باشد، بوده و رعایت بهداشت صحیح و برنامه‌ی‌زمان بندی استفاده از لنز می‌باشد.

نورگ زایی قرنیه Corneal Neovascularization
یکی از عوارض نسبتاً شایع در استفاده کنندگان از لنز نرم می‌باشد. هیپوکسی یا کمبود اکسیژن ناشی از فیت محکم لنز یکی از دلایل اولیه‌ی تشکیل عروق جدید روی قرنیه سالم است. در بعضی موارد یک ارتشاح ایمنی قدیمی حتی بعد از محو شدن ارتشاح اصلی به صورت تأخیری دیده می‌شود. حساسیت به محلول شستشو هم ممکن است سبب نورگ زائی سطح فوقانی قرنیه گردد.
در بعضی موارد رسوب لنز ناشی از هیپوکسی بوده که ناشی از تغییرات اندازه‌ی DK لنز می‌باشد.
رشد عروق استرومای عمقی نادر بوده و به توجه خاص نیاز داشته و اگر بررسی نشود سبب بروز عوارض جدی خواهد شد.

بیشتر نورگ زائی محیطی (میکروپانوس) به صورت بالینی بدون علامت بوده اما اگر عروق در حدود 5/1 میلیمتر در قرنیه نفوذ کنند، مهم بوده و باید مشخص و خارج گردند. بیمارانی‌که از لنزهای شبانه‌روزی استفاده می‌کنند باید از لنز روزانه استفاده کنند. توجه به فیت بودن لنز از نظر عبور اکسیژن بسیار اهمیت دارد. D.K از نظر تبخیر اکسیژن اهمیت دارد. باید همانند سایر عوارض چشمی نورگ‌زائی را از نزدیک زیر نظر داشت.
رشد عروق به داخل محور بینایی گرچه نادر بوده ولی سبب اختلال بینایی، به علت خونروی داخل قرنیه‌یی تجمع لیپید واسکار می‌گردد که تمام اینها تهدید کننده‌ی دید بیمار می‌باشند.

(Giant Papillary Conjunctivitis)G.P.C عبارت است از هیپرتروفی نارس فوقانی ملتحمه ناشی از ترومای چشمی در برابر جسم خارجی (چشمی) است.

خراش قرنيه :
همواره به هنگام گذاشتن يا برداشتن لنز تماسي احتمال آسيب مكانيكي قرنيه توسط انگشت و يا ناخن وجود دارد. گاهي اوقات ممكن است يك جسم خارجي در ماده لنز گير افتاده و سبب خراش سطح قرنيه شود. در صورت بروز چنين مشكلي بلافاصله بايستي لنز تماسي را از چشم خارج نموده و سريعا به چشم پزشك مراجعه كرد و هرگز خودسرانه از قطره هاي چشمي استفاده نكنيد. مكررا با بيماراني برخورد مي كنيم كه صرفا بخاطر اينكه قطره چشمي ( از هر نوع كه باشد )داراي نوشته قطره استريل چشمي از طرف بيماران استفاده مي شود غافل از اينكه قطره مذكور ممكن است سبب بشديد ضايعه قرنيه و تبديل شدن آن به زخم قرنيه گردد كه كنترل آن مشكل تر است.

زخم قرنيه :
زخم هاي عفوني قرنيه جدي ترين عارضه مصرف لنز تماسي هستند. اين زخم ها هم با لنز تماسي نرم و هم با لنز هاي تماسي سخت ايجاد مي شوند ولي بيشتر در اثرمصرف لنزهاي تماسي نرم مشاهده مي گردند. اطلاعات اخير نشان مي دهد كه خطر زخم قرنيه ناشي از مصرف لنزهاي تماسي دائمي 9 تا 15 برابر لنزهاي نرم روزانه است. از طرفي اگر بيماري فراموش نموده و با لنز بخوابد خطرايجاد زخم قرنيه چندين برابر مي شود. علاوه بر اين عوامل ديگري كه سبب افزايش زخم قرنيه مي گردد عبارتند از :
ضد عفوني نكردن و ضدعفوني نادرست لنز تماسي
نشستن دست ها قبل از گذاشتن لنز تماسي در چشم
افزايش دوره مصرف لنز (در لنزهاي دائمي بيشتر از لنزهاي روزانه )
ظرف يا محلولهاي آلوده لنز
شنا كردن در حالي كه لنز در روي چشم قرار دارد.
بيماريهاي خارجي سطح چشم ( مثل چشم خشك، التهاب پلكها و بلفاريت ) و غيره

نكته قابل توجه :
لازم است در هر بيماري كه از لنز استفاده مي نمايد در صورت بروز درد شديد چشم بلافاصله لنز از چشم خارج و سريعا به چشم پزشك مراجعه نمود. زيرا نوعي از زخم قرنيه ميكروبي كه در اثر استفاده از لنز ايجاد مي شود ممكن است در طي مدت كوتاه (در طول 12 تا 24 ساعت) منجر به سوراخ شدن قرنيه گردد.
نوع ديگري از زخم قرنيه كه ناشي از نوع انگل مي باشد و اين انگل در آب شير، آب نازه ، بزاق، آب مقطر كه براي تهيه محلول نمكي خانگي بكار مي رود ديده مي شود.عفونت ناشي از اين انگل منجر به زخم قرنيه اي مي شود كه توأم با درد شديد بوده و به درمانهاي معمولي زخم قرنيه جواب نمي دهد. براي كاهش خطر ايجاد زخم قرنيه ناشي از اين انگل رعايت دستورات زير الزامي است :
1- هرگز زماني كه لنز روي چشم است شنا نكنيد.
2- هرگز براي تميز كردن لنز از آب معمولي استفاده نكنيد.
3- از محلول نمكي خانگي دست ساز جهت شستشوي لنز استفاده نكنيد.
4- هرگز زماني كه لنز روي چشم است از آب شير يا آب داغ وان حمام استفاده نكنيد.
در صورت بروز هركدام از علائم زير سريعا لنز را از چشم خارج و به پزشك مراجعه كنيد.
- درد شديد چشم
- تاري ديد
- قرمزي چشم
- حساسيت به نور
- اشك ريزش
گاهي اوقات ممكن است فرد حساسيت به محلولهاي تميز كننده لنز داشته باشد كه تشخيص اين مسئله با پزشك معالج است. بنابراين درهر مورد از عدم تحمل لنز و يا بروز كوچكترين ناراحتي در چشم را بايستي عفوني تلقي كرد مگر اينكه خلاف آن ثابت شود.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.