نوزاد با وزن كم هنگام تولد

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

وزن طبیعی نوزاد از ۲۵۰۰تا ۴۰۰۰گرم در نظر گرفته می شود که به طور متوسط وزن نوزادان طبیعی و با وزن مناسب در ایران از ۳۲۰۰تا ۳۶۰۰گرم است. با این تفاسیر، نوزادان با وزن تولد بیشتر از ۴۰۰۰گرم بزرگ نامیده می شوند.
چنانچه وزن نوزاد پس از تولد کمتر از ۲۵۰۰گرم باشد، نوزاد با وزن کم هنگام تولد (L.B.W) نامیده می شود. در ایران تولد نوزادان L.B.Wعامل اصلی مرگ و میر دوران نوزادی (I.M.R) محسوب می شود.
وزن کم هنگام تولد با مدت زمان حاملگی رابطه مستقیم دارد، چراکه هر چه تعداد هفته های بارداری نسبت به مدت طبیعی کمتر باشد، وزن کم هنگام تولد در نوزادان شایع تر و با مرگ و میر بالای نوزادان همراه است.

در عین حال ، نوزادان با وزن تولد بسیار پایین که VLBWنامیده می شوند، وزن کمتر از ۱۵۰۰گرم دارند و غالبا پره ماچور (نارس) هستند. در واقع پره ماچور به نوزادی گفته می شود که پیش از هفته ۳۷بارداری به طور زنده متولد شود. پره ماچور اغلب برای اشاره به واژه نارسی (immaturity) نیز به کار می رود. میزان بقای این نوزادان دقیقا با وزن زمان تولدشان در ارتباط است.
در مقایسه با نوزادان بالاتر از ۳۷هفته ، نوزادان با وزن تولد بسیار پایین احتمال بیشتری برای بستری شدن های مکرر در بیمارستان طی سال اول زندگی به علت نارس بودن و عفونت ها و در سال های بعد به دلیل عوارض نورولوژیک و اختلالات روانی اجتماعی دارند.

علت شناسي:
دلايل بروز FTT به دو دسته تقسيم ميشوند:
1- دلايل ارگانيك: افت رشد به دليل وجود يك بيماري حاد يا مزمن(مثل عفونت) كه در جذب يا متابوليسم مواد مغذي تداخل ميكند و يا نياز به انرژي دريافتي را افزايش ميدهد،رخ ميدهد.
2- دلايل غيرارگانيك: بيشتر به عوامل محيطي،رواني و اجتماعي بر ميگردد مثل عدم دريافت غذاي كافي.80% بچه هاي FTT دلايل غير ارگانيك دارند.فقر مالي،كاهش اشتها،عدم داشتن دانش و فهم كافي در مورد شيوه هاي صحيح غذا دادن ،تعداد زياد فرزندان،شير ناكافي مادر (بدليل فقر غذايي مادر،استرسهاي روحي مادر و ...)از جمله اين دلايل هستند. FTT غيرارگانيك بيشتر در سن زير يكسال و حدود 6 ماهگي رخ ميدهد.
گاهي هم FTT به شكل مختلط رخ ميدهد يعني دلايل ارگانيك و غير ارگانيك با هم بروز ميكنند.

کم وزنی نوزاد چه اثراتی بر مکانیسم و عملکرد طبیعی بدن این نوزادان می گذارد؟ چرا یکی از عوامل مرگ و میر نوزادان کم وزنی آنان محسوب می شود؟
عامل اولیه تعیین میزان مرگ و میر (مورتالیته) و بیماری (موربیدیته) وزن زمان تولد است. شایع ترین یافته نامطلوب حین تولد، اختلالات ضربان قلب جنین است. از طرفی میزان نیاز به احیا و مشکلات زمان تولد در این نوزادان بیش از دیگر نوزادان است.
در نوزادن کم وزن نسبت به نوزادان طبیعی خطر ابتلا به بیماری های سلسله اعصاب بیشتر است ؛ همچنین وزن نوزاد مهم ترین عامل بقا و رشد و نمو طبیعی اوست. وزن نوزاد و عوارض ناشی از عدم رشد کافی ، مهم ترین عامل مرگ و میر در ۲۸روز اول تولد است.
وزن کم نوزاد از موثرترین عوامل در مرگ و میر پس از ۲۸روز اول زندگی و بیماری ها و ناتوانی های دوران کودکی است.
نوزادان کم وزن هنگام تولد، خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری فلج مغزی در مقایسه با نوزادان طبیعی دارند، در صورتی که نوزاد کم وزن ، نارس هم باشد این بیماری بیشتر آنها را تهدید می کند.

* ارزیابی وزن نوزاد هنگام تولد از چه جهاتی اهمیت دارد؟
وزن نوزاد در زمان تولد مهم ترین عامل بقا در طول دوران نوزادی و همچنین پیش بینی کننده توانایی جسمی و تکاملی وی در آینده است.
دوره نوزادی ۴هفته اول پس از تولد در نظر گرفته می شود و زندگی جنینی و خارج رحمی هر دو تداومی را تشکیل می دهند که طی رشد و تکامل انسان توسط عوامل ژنتیکی ، اقتصادی ، اجتماعی و محیطی تحت تاثیر قرار می گیرد؛ برای مثال وضعیت بد اقتصادی و تغذیه نامناسب به طور شایعی با پره ماچوریتی (نارس بودن نوزاد) همراه است که خود با میزان های بالای مرگ و میر و ناتوانی نه تنها در دوران نوزادی بلکه در خلال شیرخوارگی همراه است.

مشكلات همراه با نارسي نوزادان

مشكلات تنفسي
• سندرم زجر تنفسي (سندرم ديسترس تنفسي RDS ، بيماري غشاي هيالن)
• پنوموتوراكس، پنومومدياستن، آمفيزم بينابيني
• پنوموني مادرزادي
• اختلال در تشكيل نسج ريه
• خونريزي ريوي
• آپنه (وقفه تنفسي)

مشكلات قلبي ـ عروقي
• مجراي شرياني باز (PDA)
• كاهش فشار خون
• افزايش فشار خون
• كاهش تعداد ضربان قلب (با وقفه تنفسي)
• ناهنجاري هاي مادرزادي

مشكلات خوني (هماتولوژيك)
• كم خوني
• افزايش بيليروبين (مستقيم و غير مستقيم)
• خونريزي زير جلدي و بافتي (كبد، آدرنال)
• اختلالات انعقادي خون (انعقاد منتشر داخل عروقي (DIC
• كمبود ويتامين K
• هيدروپس (ايمني يا غير ايمني)

مشكلات گوارشي
• اختلال عملكرد گوارشي ـ اختلال حركت
• آنتروكوليت نكروزان
• ناهنجاري هاي مادرزادي موجب افزايش مايع آمنيوتيك

مشكلات متابوليك ـ غدد
• كاهش كلسيم خون (هيپوكلسمي)
• كاهش قند خون (هيپوگليسمي)
• افزايش قند خون (هيپرگليسمي)
• اسيدوز متابوليك ديررس
• كاهش درجه حرارت بدن (هيپوترمي)
• كاركرد طبيعي تيروئيد با سطح T4 پايين

مشكلات سيستم اعصاب مركزي
• خونريزي داخل بطني
• تشنج
• آسيب شبكيه چشم ناشي از نارسي
• ناشنوايي
• كاهش تونيسيته عضلات
• ناهنجاري هاي مادرزادي
• آنسفالوپاتي ناشي از افزايش بيليروبين (كرن ايكتروس)
• سندرم قطع دارو (داروهاي نشئه آور يا ناركوتيك)

مشكلات كليوي
• كاهش سديم خون (هيپوناترمي)
• افزايش سديم خون (هيپرناترمي)
• افزايش پتاسيم خون (هيپركالمي)
• اسيدوز لوله اي كليه (اسيدوز توبولار)
• دفع گلوكز از ادرار
• ادم
ساير موارد
• عفونت ها (مادرزادي، نوزادي، بيمارستاني، باكتريايي، ويروسي، قارچي، تك ياخته اي)
تغذيه شيرخواران نارس
اغلب نوزادان نارس با وزن كمتر از 1500 گرم نياز به تغذيه از راه لوله دهاني ـ مري دارند زيرا قادر به هماهنگي حركات تنفسي، مكيدن و بلعيدن نمي‌باشند. در مورد نوزادان نارس با حال عمومي خوب كه قادر به انجام حركات مكيدن و بلعيدن بوده و ديسترس تنفسي ندارند مي‌توان با احتياط و به تدريج تغذيه دهاني را امتحان كرد.
وجود صداهاي فعال روده اي، دفع مكونيوم، عدم ديستانسيون (اتساع) شكم، تحمل تغذيه بدون تهوع و استفراغ، از نشانه هاي آمادگي دستگاه گوارش به شمار مي‌روند. وجود هر يك از علائم ياد شده بايد دقيقا مورد بررسي قرار گرفته و بعنوان علائم هشدار دهنده تلقي شوند. در نوزادان نارس و كم وزن، مكمل هاي ويتامين ها بايد مانند نوزادان طبيعي تجويز شوند. احتمال ابتلا به نرمي استخوان (ريكتز) در اين گروه از نوزادان بيشتر است.
نوزادان نارس و كم وزن در هنگام تولد، بيش از نوزادان طبيعي در معرض كم خوني ناشي از فقر آهن قرار دارند. البته ذخاير آهن حتي در نوزادان كم وزن زمان تولد (LBW) ، معمولا تا زمان دو برابر شدن وزن زمان تولد كافي مي‌باشد. در اين گروه از نوزادان، درمان تكميلي با آهن، از هنگام دو برابر شدن وزن زمان تولد بايد آغاز شود.

پيشگيري از عفونت
نوزادان نارس، استعداد بيشتري جهت ابتلا به عفونت دارند كه نياز به رعايت دقيق اصول بهداشتي توسط پرسنل بخش نوزادان دارد، خطرات عفونت بايد در مقابل مضرات محدود كردن تماس نوزاد با مادر و خانواده كه در تكامل نهايي شيرخوار موثر است سنجيده شود، مشاركت زود هنگام ومداوم والدين در مراقبت بيمارستاني از شيرخوار، در صورت رعايت موارد پيشگيري، خطر عفونت را چندان افزايش نمي‌دهد. تجويز پيشگيرانه گاماگلوبولين به نوزادان نارس، خطر عفونت هاي بيمارستاني را كاهش نمي‌دهد.
پيشگيري از انتقال عفونت از نوزادي به نوزاد ديگر مشكل است، زيرا در مراحل اوليه ابتلا به عفونت، نوزادان طبيعي يا نارس، شواهد باليني روشن و دقيقي از عفونت نشان نمي‌دهند.
هنگامي كه در بخش نوزادان اپيدمي رخ دهد، بايد علاوه بر مراقبت معمول ضد عفونت (آنتي سپتيك) ، از پرستاري مناسب و اتاق هاي ايزوله، نيز استفاده شود. مهمترين عامل در مراقبت موفق نوزادان نارس مهارت، تجربه، دقت، رعايت اصول بهداشتي و تعداد نفرات شاغلين در بخش نوزادان مي‌باشد.

مراقبت از شيرخواران نارس در منزل
هنگامي كه مادران در بيمارستان هستند بايد در مورد چگونگي مراقبت از نوزاد در منزل، آموزش هاي ضروري را ببينند و در صورت امكان، پيگيري آموزش ها در منزل نيز ادامه يابد.

[pejuhesh234]

تشخيص FTT:
3 نكته كليدي در تشخيص FTT ،بررسي منحني رشد،گرفتن تاريخچه غذايي كودك و معاينه فيزيكي است.معمولا 3 نوع FTT تشخيص داده ميشود:
نوع 1: قد و دور سر طبيعي است و وزن كاهش يافته است كه ميتواند در اثر تغذيه نامناسب يا يك بيماري حاد باشد.وزن حساس ترين شاخص در تعيين وضعيت تغذيه كودك است و در تشخيص FTT اهميت زيادي دارد.اگر بدن كودك غذاي كافي دريافت نكند،از توده چربي و حتي ماهيچه اي خود استفاده ميكند تا بتواندمواد مغذي مورد نياز را فراهم كند.

• كاهش وزن اغلب نشان دهنده وجود سوءتغذيه است.
البته بايد به خاطر داشت كه نوزادان در 15-10 روز اول تولد وزن كم ميكنند كه شايد به خاطر كاهش آب بدن باشد و اين وضعيتي عادي است
نوع 2: دور سر طبيعي است و وزن و قد كاهش يافته است كه ممكن است ناشي از اختلالات اندوكرين،كوچك بودن ژنتيكي جثه يا ديستروفي استخوان باشد.
نوع 3:قد و وزن كاهش يافته و دور سر كمتر از مقدار طبيعي است.اين نوع FTT در اثر تاخير رشد داخل رحمي، نقص در سيستم عصبي ،عفونت هاي داخل رحمي و ... رخ ميدهد.
اگر پدر و مادر هر دو جثه كوچك داشته باشند كودك به احتمال زياد به طور ژنتيكي ريز جثه است و ناشي از سوءتغذيه او نيست.
اگر گرفتن تاريخچه يا معاينه فيزيكي نشانگر FTT نبود ، ميتوان از آزمايشات بيوشيميايي استفاده نمود؛از جمله شمارش گلبولهاي قرمز،بررسي غلظت و اسيديته ادرار،ESR,BUN،آزمايش مدفوع،غلظت الكتروليت ها در كودكي كه سابقه اسهال و استفراغ دارد ،سطح تيروكسين در صورتي كه رشد وزني او تحت تاثير قرار گرفته است و اندازه گيري فشارخون.
درمان:
توصيه ميشود كودكان مبتلا به FTT نوع 2 و 3 به پزشك متخصص اطفال ارجاع داده شوند و براي كودكان مبتلا به FTT نوع 1 هم بسته به شدت آن اقدامات لازم انجام شود.
• هدف از درمان FTT بهبود وضعيت رشد كودك است.در FTT ارگانيك ابتدا بايد عامل بيماري را بر طرف كرد و سپس كمبود تغذيه اي را جبران نمود.
• براي كودك FTT بايد يك رژيم غذايي كه كالري كافي براي افزايش رشد او فراهم كند تنظيم نمود.(تقريبا 150% كالري مورد نياز براي سن او را بايد در نظر گرفت.)
• معمولا براي همه كودكان سوءتغذيه اي مكمل مولتي ويتامين/مينرال از جمله آهن و روي توصيه ميشود.
• براي كودكان شيرخوار، شيردهي بايد ادامه پيدا كند و حتي اگر بچه توان مكيدن را ندارد، مادربايد شير خود را دوشيده و با فنجان و قاشق كوچك به بچه شير بدهد.
• براي كودكاني كه غذا دريافت ميكنند،بايد دفعات تغذيه را بيشتر كرد و هر 3-2 ساعت يكباريا بيشتر به او غذا داد.
• براي بالا بردن كالري غذا،به هر وعده غذايي كودك بهتر است2-1 قاشق مرباخوري روغن مايع يا كره اضافه شود.
• استفاده از جوانه غلات (گندم و ماش)،عصاره استخوان قلم،پودر كنج يا بادام به مغذي كردن غذاي كودك كمك ميكند.
• مصرف زياد آب ميوه و نوشيدنيهاي شيرين(اغلب در مقاديرcc 900-360) ميتواند FTT را تشديد كند.مصرف آب ميوه بايد تا زماني كه كودك به وزن مناسب نرسيده است بهcc 180-120محدود شود.
• با توجه به اينكه تغذيه خوب در سالهاي اول زندگي اهميت زيادي دارد،كودكان FTT ،در اثر سوءتغذيه در معرض خطر عقب ماندگي ذهني و رفتاري هستند(مانند دير زبان باز كردن،اختلالات رفتاري و ...).كودكان FTT زير يكسال و به خصوص زير 6 ماه ،يعني زماني كه مغز بيشترين ميزان رشد خود را دارد،ازاين نظر در معرض خطر بالايي هستند و لذا بايد به تغذيه كودكان در اين سن توجه كافي نمود

[pejuhesh234]

اكنون براي نوزادان با وزن تولد بين 1500 تا 2500 گرم، متناسب با امكانات و تجهيزات بيمارستاني و پرسنل آموزش ديده، شانس بقاي 95% يا بيشتر وجود دارد. اما در نوزادان با وزن كمتر هنوز احتمال مرگ و مير بالاست. ميزان مرگ و مير نوزادان كم وزن هنگام تولد، (LBW) كه تا زمان ترخيص از بيمارستان زنده مي‌مانند، در سال اول زندگي بيش از مرگ و مير نوزادان طبيعي است. همچنين احتمال تاخير در رشد و تكامل، سندرم مرگ ناگهاني نوزادان و پيوند ناكافي بين مادر و نوزاد، در بين نوزادان نارس بيشتر است.
در صورت فقدان اختلالات مادرزادي و آسيب سيستم عصبي مركزي وعارضه كم وزني زياد هنگام تولد (VLBW) يا تاخير شديد رشد داخل رحمي، معمولا رشد فيزيكي نوزادان كم وزن هنگام تولد (LBW) ، در طي سال دوم زندگي به رشد نوزادان طبيعي نزديك مي‌شود. بطور كلي هرچه نارسي بيشتر و وزن تولد كمتر باشد، احتمال عوارض عصبي و عقب ماندگي مغزي بيشتر مي‌شود، بطوريكه 50% از نوزادان با وزن تولد 750ـ500 گرم در معرض ابتلا به يكي از معلوليت هاي جدي عصبي ـ تكاملي مانند: نابينايي، ناشنوايي، عقب ماندگي ذهني و فلج مغزي، قرار دارند. شيوع كلي اختلالات عصبي ـ تكاملي در نوزادان با وزن بسيار كم زمان تولد (VLBW) ، از قبيل فلج مغزي، اختلالات بينايي و شنوايي و اختلالات يادگيري از 10 تا20 درصد متغير مي‌باشد.
ميانگين بهره هوشي اين نوزادان، در سال هاي بعد بين 90 تا 97 بوده و 76% از اين نوزادان، عملكرد طبيعي در مدرسه خواهند داشت.

در يك مطالعه آينده نگر در مورد نوزادان دچار تاخير رشد داخل رحمي با سن جنيني طبيعي، اختلالات عصبي جدي چندان شايع نبود، گرچه در مقايسه با نوزادان با سن جنيني و وزن طبيعي، در نوزادان دچار تاخير رشد داخل رحمي، شيوع اختلالات مغزي خفيف مانند بيش فعالي (هيپراكتيويتي) ، كاهش ميزان توجه، مشكلات يادگيري و تكلم و اختلالات الكتروانسفالوگرافي، بيشتر گزارش شده است.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.