مارگزيدگي

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

علائم و نشانه ها و بررسي بيمار:

مشاهده مار
مشاهده ي سوراخ يا زخم در محل نيش زدگي .
درد در محل گزيدگي , درد و سوزش شديد است .
تورم , با گذشت زمان , تورم به سمت قسمت مركزي اندام و به طرف تنه ي فرد پيشرفت مي كند .
قرمزي پوست و بروز تاول
قرمزي و تورم عروق لنفاوي در عضو گزيده شده و پيشرفت اين قرمزي و تورم به سمت قسمت هاي مركزي بدن . لبه هاي اين ناحيه بسيار دردناك و نسبت به لمس حساس مي باشند .
تهوع , استفراغ , سرگيجه و احساس ضعف
كاهش فشار خون
تب , لرز و تعريق
سوزن سوزن يا كرخت شدن نوك انگشتان و اطراف لب و دهان
خونريزي از بيني , وجود خون در ادرار يا مدفوع
تند شدن تنفس يا تنگي نفس
افزايش نبض
مشكل بينايي

هنگامي كه كسي توسط مارسمي مورد گزش قرار مي گيرد، علائمي در او ظاهر مي شود كه بسته به نوع سم و ميزان ورود آن به بدن به دو گروه خفيف و شديد تقسيم مي شود :

نوع علائم
خفيف
تورم، تغيير رنگ، درد كم، احساس قلقلك، ضربان سريع، ضعف عمومي ، تهوع، استفراغ، اختلال ديد

شديد
تورم سريع و كرختي بدن، درد، مردمك سنجاقي، به خود پيچيدن، هذيان، شوك، تشنج، فلج، عدم وجود نبض

علائم و نشانه هاي زهرآگين شدن و سرعت تظاهر به آنها به عوامل زير بستگي دارد :


1- اندازه مار 2- محل , تعداد و عمق گزيدگي 3- مقدار زهر تزريق شده

4- حساسيت فردي نسبت به زهر 5- سن و وزن مصدوم 6- سلامتي عمومي عضو

7- نوع و تعداد ميكروارگانيسم موجود در حفره دهاني مار

[pejuhesh234]

مارگزيدگي از مواردي است كه خيلي بايد در مورد آن هوشيارانه و با دقت عمل كرد چرا كه هر گونه غفلت ممكن است منجر به عوارض خطرناكي براي فرد مسموم شود .
مارها انواع گوناگوني دارند كه از اين بين تنها تعداد معدودي سمي و خطرناك هستند .
به ياد داشته باشيد كه حتي مارهاي سمي نيز تنها براي دفاع از خود يا به قصد شكار از نيش و سم خود استفاده مي كنند .

مارهاي سمي به گروه بزرگ تقسيم مي شوند :

1- خانواده ي مارهاي مرجاني شامل مار مرجاني , كبري , ماهبا و غيره

2- خانواده ي افعي ها از جمله افعي , مارزنگي و غيره

نكته : هرگونه مارگزيدگي را بايد سمي تلقي كرد مگر خلاف آن ثابت شود .

بنابراين لازم است مصدوم را حتماً و در اسرع وقت به مراكز درماني منتقل كنيم تا تحت مراقبت هاي لازم قرار گيرد .

همانطور كه ميدانيد كليه مارها سمي نبوده ودر واقع به دو دسته سمي و غير سمي تقسيم مي شوند . مارهاي سمي خود از نظر ميزان سمي بودن يكسان نبوده و با هم فرق دارند .
همچنين از نظر شكل ظاهر نيز مارهاي سمي و غير سمي تفاوتهاي آشكاري دارند.

مارهاي سمي و غير سمي تفاوتهايي دارند كه از جمله آنها مي توان به موارد زير اشاره كرد :

1- مردمك چشم مارهاي سمي به صورت بيضي ( خطي ) و شبيه مردمك چشم گربه است . ولي مردمك چشم مارهاي غير سمي گرد و مدور است .
نكته : مار مرجاني كه از خطرناك ترين مارهاي سمي است مردمك مدور دارد .

2- سرمارهاي سمي مثلثي شكل است و با بدن ما زاويه دارد , ولي سر مارهاي غير سمي به صورت نيمه بيضي است و در واقع بدن مارهاي غير سمي شبيه كرم خاكي است .
نكته : سر مارمرجاني مثلثي نبوده ولي اين مار از انواع سمي است .

3- مارهاي سمي براي نيش زدن از دو دندان نيش استفاده مي كنند و محل گزش معمولاً با يك يا دو سوراخ ( يا زخم ) مشخص مي شود . اما در مارهاي غير سمي دندان ها متعدد هستند و در دو رديف هلالي قرار مي گيرند .

4- حلقه هاي دْم مارها در انواع سمي منفرد است , ولي در مارهاي غير سمي به صورت يك رديف دوتايي در كنار هم ديده مي شود .

5- در پايين چشم مارهاي سمي , يك حفره ي كوچك وجود دارد كه درمارهاي غير سمي ديده نمي شود .

علي رغم وجود اين تفاوتها تشخيص گزش سمي از غير سمي به سرعت و آساني ممكن نيست و همان طور كه گفته شد هر مارگزيدگي را بايد خطرناك تلقي كرد , مگر خلاف آن ثابت شود .

در بررسي بيمار , ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روي پوست مصدوم بگرديد . البته ممكن است فقط يكي از دندان ها در پوست فرو رفته باشد .گ
اه نيز يكي از دندان هاي مار در حمله به هدف قبلي شكسته است . اين نيز ممكن است كه مار در مرحله پوست اندازي بوده , وبيشتر از دو دندان داشته باشد .

[pejuhesh234]

كمكهاي اوليه

در ابتدا پس از ارزيابي محل حادثه و استفاده از لباس و كفش مناسب جهت جلوگيري از مارگزيدگي , مصدوم را از محل حادثه دور كنيد . ( البته در صورت عدم وجود خطر , بي حركت نگه داشتن مصدوم در اوليت قرار دارد ) .

اكثر گزيدگي ها در ناحيه دست و پاها اتفاق مي افتد . بنابراين توصيه مي شود ( در مورد مارهايي كه سم آنها از طريق اختلال در عملكرد دستگاه عصبي عمل مي كند , مانند مار كبري و مار مرجاني ) با استفاده از پارچه يا باندي كه حدود 4 تا 5 سانتي متر عرض داشته باشد , بالا و پايين محل گزيدگي را ببنديد , كه البته اين كار بايد با رعايت اصول انجام شود . باند يا پارچه را طوري ببنديد كه يك انگشت براحتي از زير آن عبور كند و مانع مصدود شدن خون سرخرگي نشود .

توجه : در صورتي كه محل گزش در نزديكي مفاصل است , از قرار دادن نوار در دو سمت مفصل خودداري كنيد و نوار مورد نظر را فقط در بالاي زخم ( سمتي كه به تنه مصدوم نزديك تر است ) ببنديد .

انتهاي زخمي را پايين تر يا هم سطح قلب قرار دهيد . زيور آلات , ساعت يا لباس هاي تنگ را از اندام گزيده شده خارج كنيد .

استفاده از دستگاه پمپ مكنده ي مخصوص در 30 دقيقه اول مارگزيدگي توصيه مي شود . در صورتي كه پس از 5 تا 10 دقيقه بعد از گزيدگي به بيمار رسيديد , توسط ساكشن كردن مي توانيد 25-50% زهر را خارج كنيد .
در صورت در اختيار داشتن محلول آنتي سپتيك يا صابون سطح زخم را با آن شستشو دهيد .

در نقطه گزيدگي و درست با همان عمقي كه نيش مار فرو رفته است ( معمولاً خيلي سطحي و حدود 4 ميلي متر ) يك برش خطي بدهيد .
هيچ گاه روي ناحيه را برش ضربدري ندهيد زيرا اين كار ريسك بريده شدن اعصاب و عروق خوني را افزايش مي دهد .

زخم بايد حدود 20 دقيقه ساكشن شود .
در صورتي كه نجات دهنده خود زخم بازي در دهان يا اطراف دهان داشته باشد , بايد از اين كار اجتناب نمايد . مايع زخم كه توسط ساكشن دهاني خارج مي گردد , بايد مرتباً دور ريخته شود .
با اين حال اگر احتملاً بلعيده شد , جاي نگراني نيست , زيرا زهر در معده بي اثر مي شود .

در صورت امكان اطلاعات صحيحي در مورد شكل مار به دست آوريد . هرگز به بيمار اجازه ندهيد كه راه برود . مصدوم را سريعاً به مراكز درماني منتقل كنيد .

نكته : استفاده از كمپرس سرد در مار گزيدگي ممنوع است .

نكته : سم بعضي از مارها ( مثل ماركبرا و مار مرجاني ) بر روي سيستم عصبي اثر مي گذارد و با فلج كردن عضلات تنفسي باعث خفگي و مرگ فرد مي گردد . ارايه ي كمك هاي اوليه مناسب , به ويژه انجام تنفس مصنوعي ( احياي قلبي – ريوي ) در نجات زندگي اين افراد از اهميت خاصي برخوردار است .

توجه : چون مارگزيدگي در هر كشور و ناحيه با مارهاي خاص آن منطقه جغرافيايي اتفاق مي افتد , براي اطلاع صحيح از انواع مارهاي موجود در منطقه و نحوه ارايه ي كمك هاي اوليه بهتر است با مسئولين مربوطه مثل مقامات سازمانهاي بهداشتي , سازمان دامپزشكي , سازمان مراتع و جنگلباني و ... تماس بگيريد و اطلاعات لازم را از آنها جويا شويد .

توجه داشته باشيد كه بهترين كمك در اين مواقع رساندن مصدوم به مراكز درماني مي باشد .

درمان مار گزيدگي :
هر بيمار مار گزيده كه طي دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغيير رنگ موضع به شعاع 15-10 سانتيمتر در محل گزش شد ، يا دچار درد و حساسيت در غدد لنفاوي ناحيه مربوطه بشود ، يا علائم سيستميك مسموميت را نشان دهد بايد در واحد مراقبت‌هاي ويژه (ICU) بستري شود .
معمولاً از طريق راه وريدي (i.v.) تزريق محلول كريستالوئيد يا قندي 5%‌برقرار مي شود .
علائم حياتي بايد دقيقاً كنترل شود .
برون ده ادراري بايد در حد قابل قبولي حفظ شود .
مسكن‌ها (Analgesic) در موارد مقتضي براي تسكين درد تجويز مي شوند .
از مصرف آسپرين خودداري شود و گاهي در صورت نياز ،‌ديازپام (Diazepam) خوراكي به عنوان آرام بخش توصيه مي شود .
سرم ضد مار گزيدگي يا آنتي ونوم (antivenom) به مقدار كافي باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناك سيستميك سم مار مي شود ولي روي علائم موضعي چندان اثر ندارد . لذا طبيعي شدن علائم حياتي و بر طرف شدن اختلالات انعقادي بدون توجه به تورم موضعي نشانگر تاثير و كفايت مقدار سرم است .
موثرترين سرم ضد مار گزيدگي سرمي است كه اختصاصاً بر ضد همان مار تهيه شده باشد . ولي معمولاً اين سرمها در دسترس عموم نمي باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزيدگي براي خنثي كردن سم است و دقيقاً نمي توان در تمام موارد دستور واحدي براي شروع درمان توصيه كرد .
بطور كلي موارد استعمال سرم ضد مار گزيدگي در گزش افعيها شامل كاهش ناپايداري قابل توجه فشار خون ، ادم انژيونوروتيك (Angionourotic edema)، اسهال و اختلالات انعقادي با خونريزي‌هاي خارجي است.
در گزش كبراها يا مسموميت‌هاي عصبي شامل علائم درگيري اعصاب جمجمه از قبيل افتادگي پلكها ، اختلال بلع ، اختلال تنفس و بينايي است .
در اغلب كشورها آزمايش مقدماتي حساسيت پوستي براي سرم انجام مي شود . گرچه تست منفي مويد قطعي عدم حساسيت نيست و تست مثبت هم حتماً از پيدايش انافيلاكسي خبر نمي دهد .
افرادي كه داراي سابقه بيماريهاي حساسيتي نظير آسم ، تب يونجه ، اگزما و حساسيتهاي غذايي و دارويي مي باشند يا افرادي كه داراي سابقه واكنش به سرم اسبي هستند ، بيشتر از سايرين مستعد بروز واكنش‌هاي شديد تزريق سرم ضد مار گزيدگي مي باشند .
در اين موارد برخي معتقدند كه بري پيشگيري از بروز واكنش‌ها و يا كاهش شدت آن قبل از تزريق سرم مار گزيدگي ، آدرنالين ، آنتي هيستامين و كورتيكواستروئيد تجويز گردد .
سرم ضد مار گزيدگي بهتر است به صورت داخل وريدي و رقيق شده به نسبت 5/1 يا 10/1 طي 15 تا 30 دقيقه تزريق شود .
تجويز سريع سرم توصيه نمي شود و تجوز دز اوليه سرم بستگي به نوع و خلوص سرم مصرفي و فاكتورهاي متفاوتي از قبيل سن ، وضعيت فيزيكي و حال عمومي بيمار دارد و بايد زير نظر پزشك انجام شود .
در حالات خفيف بيماري ، تزريق يك يا دو واحد در حالات سخت بيماري 2 تا 6 واحد و حتي بيشتر از سرم پلي والان ضد مار گزيدگي ساخت ايران تجويز مي شود .
در اغلب موارد مار گزيدگي در ايران ،‌تزريق سرم پلي والان توصيه مي شود مگر در موارد كبرا يا كفچه مار ترجيحاً‌ از سرم اختصاصي يا منووالان استفاده شود (سرم پلي والان ايران نيز موثر است ) .
توجه به نمودار شماره 1 براي بررسي كلي درمان مار گزيدگي مفيد خواهد بود .
بعضي هر يك شيشه يا آمپول را يك واحد دانسته و برخي هر صد (LD50) خنثي شدن سم را يك واحد و برخي خنثي شدن 1/0 ميلي گرم سم را يك واحد مي دانند .
همچنين عده اي معتقدند كه هر واحد سرم ضد مار گزيدگي مقدار سرمي است كه اگر درون رگ تعداد معيني موش آزمايشگاهي (به وزن 18 تا 20 گرم) تزريق شود و بلافاصله پس از 5 تا 10 MLD (حداقل مقدار كشنده) از سم مورد نظر تزريق گردد و قدرت نگهداشتن 50% از اين موشها را داشته باشد . اين واحد سرمي را با علامت (Antivenom Unit) Au نشان مي دهند .
همانطور كه اشاره شد در موارد سخت گاهي بيش از 6 آمپول مثلاً ده واحد و حتي بيشتر و گاهي تا 45 واحد يعني 450 ميلي ليتر سرم براي يك بيمار مصرف شده كه اين مقدار خطرناك است و نبايد تجويز شود .
هنگام تزريق سرم ضد مار گزيدگي مي بايستي سرنگ محتوي آدرنالين 1000/1 جهت مقابله با انافيلاكسي آماده و در دسترس باشد .
به دنبال تزريق سرم ضد مار گزيدگي احتمال بروز بيماري سرم Serum Sichness) وجود دارد .
بسياري از سرمهاي ضد مار گزيدگي خاصيت پيروژني يا تب زدايي دارند .
اگر سرم ضد مار گزيدگي در دسترس نباشد بايد به درمانهاي علامتي متوسل شد .
شوك معمولاً با اقدامات رايج مثل استفاده از مايعات و الكتروليتها و تجويز مناسب داروهاي واز و پرسور (Vasopressor) درمان مي شود .
تزريق پلاسماي منجمد تازه يا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاكتورهاي انعقادي و پلاكت ممكن است در اختلالت انعقادي موثر باشد .
تاثير مثبت هپارين (Heparin) ثابت نشده است .
گاهي در مار گزيدگي به علت نارسايي كليه‌ها ممكن است نياز به دياليز باشد ولي نارسايي دائمي كليه به ندرت ديده مي شود .
فلج تنفسي ناشي از سموم نروتوكسين ممكن است به سختي با تجويز سرم ضد مار گزيدگي برطرف شود و گاهي نياز به اقدامات حمايتي تنفسي و تراكئوستومي است (Tracheostomy).
ادروفونيوم هيدروكلرايد يا تنزيلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوك عصبي عضلاني ناشي از سم كبرا اثر دارد .
بعضي معتقد به تزريق همزمان سرم مار گزيدگي و كوردتيكواستروئيدها (Corticosteroids) هستند ولي معمولاً اين روش توصيه نمي شود . در مار گزيدگي فاسيوتومي Fasciotomy توصيه نمي گردد . ولي به ندرت در موارد ضروري از آن استفاده مي نمايند .
بروز عفونت در مار گزيدگي معمولاً شايع نيست مگر در مواردي كه به عنوان كمك‌هاي اوليه محل گزش را بريده يا شكاف مي دهند و به نحوي باعث آلودگي موضع مي شوند .
در عفونت‌هاي حاصله كه گاهي گرم منفي هستند پس از كشت و انتي بيوگرام ، آنتي بيوتيك انتخابي تعيين مي شود . مگر در حالات حاد و شديد كه مستقيماً آنتي بيوتيك مناسب تجويز مي گردد .
در مورد افرادي كه قبلاً مايه كوبي عليه كزاز شده اند يك تزريق يادآور يا تزريق يك دز واكسن كزاز كافي است ولي اگر مايه كوبي نشده باشند و احتمال آلودگي كزاز وجود داشته باشد ، تزريق يك دز واكسن كزاز همراه با سرم ضد كزاز توصيه مي شود .

[pejuhesh234]

پيش بيني وضع بيماران:
تا زماني كه ضربان قلب وجود دارد مي توان به بهبود بيمار اميدوار بود .
گاهي مصدوم يا مار گزيده بدون درمان اصلي بهبود پيدا مي كند و نيز ممكن است مرگ خيلي سريع بعد از گزش گروه الاپيده فرا رسد .
حد متوسط زمان فرا رسيدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولي ممكن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نيز به تاخير بيافتد .
توجه به پائين آمدن فشار خون و مشاهده علائم باليني ، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدي روشن مي نمايد .
در گروه الاپيده يا كبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسي است . ضعف ماهيچه‌ها ‌، ازدياد ترشح بزاق و استفراغ بيش از حد مزيد بر علت و گاهي موجب خفگي مي شود .
در حاليكه در گروه افعي‌ها خونريزي و شوك بيشتر باعث مرگ مي گردد .
در صورت عدم مشاهده نكروز ممكن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه يابد .
معمولاً تورم تا دو هفته از بين مي رود و به ندرت مشاهده شده است كه يكي دو ماه اين تورم ادامه يابد .
چنانچه زخم را ضد عفوني كنند و آزاد بگذارند در طي يكي دو هفته خشك خواهد شد ولي اگر به عللي زخم بسته شود ممكن است عفوني شده و بهبودي طولاني تر شود و حتي ديده شده كه زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحي احتياج پيدا كرده است .
به افرادي كه سرم اختصاصي براي درمان تزريق مي شود گاهي علائم در طي يكي دو روز از بين مي رود و به ندرت بيش از دو هفته اين علائم باقي مي ماند .
دوران بيماري در گزش مارهاي دريايي كمي طولاني تر بوده و شايد چندين ماه طول بكشد تا بيمار سلامت خود را باز يابد .
در گزش افعي‌ها كه سم آنها خاصيت خونريزي داشته باشد معمولاً بيمار طي يك هفته بهبود پيدا مي كند . ا
ما گزش افعي‌هايي كه سم آنها خاصيت انعقاد خون را تغيير مي دهد و سرم غير اختصاصي در مورد آنها تجويز مي گردد دوران بيماري دو سه هفته طول خواهد كشيد تا بهبود حاصل گردد .
در حالات سخت بيماري ، ابتدا جريان خون سريع مي شود و بعد اين جريان به كندي صورت مي گيرد . در چنين وضعي خون به قلب و مغز به كندي مي رسد و ممكن است اين عمل در اثر شوك (12 تا 72 ساعت بعد از گزش) يا در اثر خونريزي داخلي يا از محل گزش باشد .

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

تحفه حکیم مومن:

حيّات
اقسام مار بسيار است
ومجموع آن از سه مرتبه بيرون نيستند
يكى انكه مهلت به دوا ندهد
و يكى ضعيف كه قتال نباشد
و يكى قتال و مهملة در تدابير او باشد و از يك هفته بيش نگذارند
و از قسم اول مارى میباشد در بلاد ترك از دو شبر تا سه شبر مايل به سياهى و زردى و چشمش سرخ و سرش باريك و بر آن تاجى و مسمى به ملكه و ناظر نيز گويند چه ديده ء او بهر حيوانى افتد هلاك میگردد
و هر چند دور باشد وحوش و طيور از او خايفند
و در حوالى مكان او گياه نميرويد
قسمى از آن به قدر سه ذرع تا پنج زرع
و چشمش درخشنده
و گزيدهء او در عرض يك ساعت هلاك میشود
و قسمى از آن شاخدار میباشد
و قسمى از آن مسمى به افعيست و صفة او در حرف الف مذكور شد
و علامت گزيدن او آن است كه از آن موضع اولاً خون روان گردد و بعد از آن زرد آب و پس از آن به رنگ زيتى و زنكارى

کتاب تحفه حکیم مومن-طبع قدیم- ص268

[pejuhesh234]

تحفه حکیم مومن:

و تدبير او به دستورى است كه در قواعد كليه گذشت
و شرب ترياق كبير و روغن كهنه با عسل و سير و شراب كهنه
و تكرار قى
و دو مثقال حلتيث با شراب
و شرب سائيده مهرهء مار
و بستن او بر موضع گزيده و پنير مايهء خرگوش و غير آن كه تازه باشد با سركه ممزوج به آب و فاشرا و اسپند و تخم يونجه و (+بیخ)عرطنيثا و بيخ كاشم و زراوند مدحرج و طويل و كرفس كوهى
و تغذيه به سرطان نهرى و زنجبيل با شير انسان و الاغ مفيد است
و اين دوا را در سم افعى مانند ترياق كبير دانسته‌اند
انيسون ده درهم فلفل سه درهم و نصف زراوند مدحرج جند بيدستر از هريك يك درهم و نيم با مى پخته سرشته بقدر جوزى استعمال كنند
و خوردن آب ثيل تا به قدر يك رطل و بستن جرم او از مجرباتست.

کتاب تحفه حکیم مومن-طبع قدیم- ص268

[pejuhesh234]

تحفه حکیم مومن:

حيات متغطشه و امثال آن و تنين
و هر يك به الوان مختلفه و بزرگ وكوچك ميباشند
و تنين كه به فارسى اژدها نامند نوع عظيم آن است وكوچكتر از پنج رزع نيست و زیاده بر سى زرع میباشد
و چشمش بسيار بزرگ و در تحت فك زيرين او تقعيرى مانند ذقن
و دندان او بسيار
و بعضى از آن يال دارند مانند يال شتر
و علاج غير اژدها
مانند مداواى افعيست
و علاج زخم گزيدهء اژدها و ساير آن به ادويهء آكله و قروح خبيثه بايد كرد
و ضماد نمودن به بادروج و به دستور به رصاص بالخاصية مفيد است

کتاب تحفه حکیم مومن-طبع قدیم- ص-269-268