پاچنبري

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

نمودهاي باليني
ظاهر پا: بدشکلی که کاملا مشخص است، شامل سه جزء می‌باشد:

۱. پیچش به داخل پا به سمت پای دیگربه طرف داخل می چرخد،

۲. اداکسیون یا انحراف به داخل جلوی پا نسبت به پاشنه پا (نوک پاها به هم نزدیکتر از پاشنه پاها هستند)

۳. خم شدن کف پاها به داخل (اکوئینوس یا پلانتار فلکسیون)

هنگام معاینه روتین نوزادان معیار تشخیصی این می‌باشد که نتوان به آسانی پا را اورسیون داد و یا کف پا را به خارج خم کرد پا قوس دار (کمانی) می شود و ممکن است شیار در کف پا ایجاد شود - پا کوچکتر به نظر می رسد. دردناک نیست. اگر درمان نشود منجر به ناراحتی و معلولیت تا زمان نوجوانی خواهد شد.در صورت عدم درمان، این بیماران بجای اینکه در موقع راه رفتن کف پایشان را بر زمین بگذارند روی لبه خارجی پا راه میروند. پایشان پینه های بزرگ و دردناک میبندد، نخواهند توانست کفش بپوشند و در تمام عمرشان یک پای دردناک خواهند داشت که تا حد زیادی مانع فعالیت و داشتن یک شغل مناسب میشود.
کلاب فوت واقعی True clubfoot همه مفاصل و تاندون ها و لیگامان ها را در پا مبتلا می سازد و اغلب به عنوان Congenital Talipes EquinoVarusخوانده می شود.

[pejuhesh234]

پاچنبری (Club-Foot) مهمترین و شایع‌ترین بدشکلی (دفورمیتی) مادرزادی پا است. در این بد شکلی پا، قسمت جلو پا به سمت داخل و پایین چرخیده و در عقب، پاشنه پا هم به سمت داخل چرخیده‌است.
نوزادی که با این عارضه متولد میشود در اولین نگاه تشخیص داده میشود. حتی بعضی از والدین قبل از تولد نوزادشان به توسط سونوگرافی از عارضه او با اطلاع میشوند. کلاب فوت یا پا چنبری از بیماری های مهم استخوان و مفاصل بوده و وظیف درمان های جراحی و غیر جراحی بیمار مبتلا، به عهده پزشک ارتوپد است.

ميزان شيوع :
در هر ۱۰۰۰ تولد زنده ، يک مورد پاچنبري وجود دارد .
در پسرها دو برابر دخترها رخ مي دهد .
مي تواند يک طرفه يا دو طرفه باشد .
در بيشتر موارد سابقه فاميلي اين عارضه وجود دارد .
احتمال رخداد اين عارضه در کودکان ديگر خانواده اي که يک کودک مبتلا دارند ، پايين و در حدود ۳ درصد است .
علت
در اکثر بیماران یک نقص تکاملی جنینی که باعث عدم تعادل بین عضلات اینوتور پلانتار فلکسور و اورتوردورسی فلکسور می‌گردد، مسئول ایجاد بدشکلی است. نیمه در رفتگی مفصل تالوناویکولا نیز در ایجاد بدشکلی نقش دارد، به این ترتیب که استخوان ناوی (از استخوانهای مچ پا) به جای آنکه در قسمت پشتی سر استخوان قاپ (استخوان اصلی پاشنه پا Talus) قرار گیرد، تاحدی در ناحیه داخلی آن جای می‌گیرد. بافتهای نرم سمت داخل پا تکامل کمتری یافته و کوتاه‌تر از طبیعی می‌شوند. در صورت عدم درمان به موقع، استخوان‌های کف پا (تارسال) به صورت ناهنجار، رشد نموده و سبب دفورمیتی دائم پا می‌شوند.

[pejuhesh234]

درمان
تشخیص پاچماقی قبل از تولد
تشخیص پره ناتال پای چماقی برای اولین بار در سال 1985 گزارش شد. اولتراسوند از طریق واژن می تواند ناهنجاری ها را در هفته 12 و 13 حاملگی نشان دهد. تشخیص های
بر اساس بررسی سطح کف پای جنین در پایین ترین قسمت استخوان ها در سطح ساژیتال می باشد. از زمانی که کودک قادر به حرکت پا و چرخاندن آن به سمت داخل است این وضعیت غیر عادی باید وجود داشته باشد. به علاوه پا باید دور از دیواره رحمی ظاهر شود. اولتراسوند سه بعدی در صورت امکان می تواند تصویر واضح تری نشان دهد.
زمانی که به پای چماقی مشکوک شوند، سونوگرافی باید یک بررسی آناتومیکی کامل، اکوکادیوگرافی جنین و ارزیابی محیط داخل رحمی به ویژه تحت فشار بودن جنین بر اثر
، پیوند های آمنیوتیکی یا چسبندگی ها را بررسی کند. وجود پلی هیدروآمنیوس(تجمع مایع آمنیوتیکی بیش از 2000 میلی لیتر) و پای چماقی نشان دهنده ناهنجاری عصبی - عضلانی است که بر حرکات اندام های انتهایی و بلع اثر می گذارد. زمانی که وضعیت دو طرفه یا با ناهنجاری های دیگر همراه است، تشخیص پره ناتال پای چماقی بهتر است. به عنوان مثال در یک سری از کودکان که فقط مشکل پای چماقی داشتند، صحت تشخیص پای چماقی دو طرفه در مقایسه با پا ی یک طرفه بیشتر بوده است.
در یک بررسی دیگر تمام جنین هایی که در کنار پای چماقی ناهنجاری های مادر زادی دیگری داشتند بررسی شدند. تشخیص پای چماقی قبل از تولد در دهه گذشته پیشرفت نموده است و از 25 درصد موارد به 80 درصد رسیده است که مربوط به تجهیزات بهتر، متخصصین و افزایش انجام سونوگرافی طی
می باشد. حدود چهل درصد از موارد گزارش شده ی مثبت پای چماقی یک طرفه، اشتباه بوده است که به علت توانایی و تمایل جنین های نرمال به کشیدن پا به سمت داخل، این مشکل ایجاد می شود.
درمان کلاب فوت
هر بیمار کلاب فوت نیاز به درمان دارد. این بیماری خودبخود خوب نمیشود. ایده آل درمان، تصحیح تغییر شکل پا است بطوریکه بیمار صاحب یک پای با کارایی خوب و بدون درد شود. در حالت ایستاده کف پا کاملاٌ روی زمین قرار گیرد، پا خوب حرکت کند و روی آن پینه نبندد و بیمار نیازی به پوشیدن کفش های مخصوص نداشته باشد.

درمان غیر جراحی : درمان هرچه سریعتر بعد از زایمان باید شروع شود. در 15-10 سال اخیر موفقیت های زیادی در درمان غیرجراحی این عارضه بدست آمده است. شدت بیماری هر اندازه باشد معمولاٌ درمان ابتدا با روش های غیر جراحی شروع میشود. پزشک معالج پای بچه را با مانورهای بخصوصی و در وضعیت های خاصی گچ گیری میکند. این روش به نام روش پونستی Ponseti method معروف است.

بيشتر پاچنبري ها در دوران شيرخوارگي با گچ گيري در عرض ۶ تا ۸ هفته اصلاح مي شوند . کمتر از ۵ درصد پاچنبري ها از نوع بسيار شديد و غيرقابل انعطاف هستند که ممکن است به اين درمان گچ گيري پاسخ ندهند و نياز به عمل جراحي پيدا کنند . اما آنچه مسلم است اين است که در صورتي که بتوان از عمل جراحي در بيماران پاچنبري خودداري کرد ، نتايج بهتر است . جراحي با جوشگاه ،‌سفتي و ضعف عضلات همراه است که در دوران نوجواني بيمار را رنج مي دهد .

درمان پاچنبري بايد در هفته اول يا دوم زندگي شروع شود ، زيرا در اين دوران بافتهاي تشکيل دهنده رباطها و کپسول مفصلي و تاندونها ، انعطاف پذيري قابل ملاحظه اي دارند .

دستکاري و کشش ايجاد شده توسط پزشک بر روي اين عناصر به طور هفتگي سبب افزايش طول و کشيدگي اين عناصر مي شود و گچ گرفته شده بعد از اين دستکاري سبب مي شود که اصلاح به دست آمده براي يک هفته آينده حفظ شود . بنابراين ، به تدريج استخوانها جابه جا مي شوند و به محل اوليه خود برمي گردند .

به طور معمول ۵ تا ۷ گچ بلند که ازنوک انگشتان تا قسمت بالاي ران ادامه مي يابد ،‌به طور هفتگي گرفته مي شود تا بد شکلي اصلاح شود .

حتي در موراد بسيار شديد ، حداکثر ۸ تا ۹ بار گچ گيري براي رسيدن به نتيجه مطلوب کافي است . قبل از آخرين گچ گيري که بايد سه هفته در پاي بيمار باشد ، ممکن است بلند کردن تاندون آشيل به صورت سرپايي در مطب لازم باشد . بعد از دو ماه درمان ، پاظاهر نرمال و اصلاح شده دارد.

اصول نگهداري پا در گچ :
گچ معمولاً از ناحيه نوک انگشتان پا تا بالاي زانو امتداد دارد .
مهم ترين نکته در اندام گچ گيري شده اين است که در صورت وجود هر گونه نگراني نسبت به گچ ، بلافاصله بايد با پزشک معالج تماس گرفت .
پزشک براي شما توضيح ميدهد که چگونه گچ را صبح روز مراجعه بعدي در حمام باز نماييد . اضافه کردن نصف فنجان سرکه به آب ولرم به حل شدن سريع تر گچ کمک مي کند .

اگر چه گچ گيري براي کودک درد ايجاد نمي کند ، ولي در بعضي مواقع کودک را بي قرار مي کند . دادن مقداري شير قبل از گچ گيري و در آغوش گرفتن بعد از آن به تحمل گچ توسط کودک کمک مي کند .
به هيچ وجه در مواردي که کودک را تعويض مي کنيد ، اجازه ندهيد گچ مرطوب شود .
حتماً نواحي بالاي گچ را کاملاً خشک کنيد . در صورت عدم انجام اين کار ، زخمهاي ناشي از گچ در آن مناطق رخ خواهد داد .
مواظب باشيد قسمتهاي بالاي گچ به مدفوع يا ادرار آلوده نشود ،‌ زيرا مي تواند سبب زخم شدن پوست ناحيه و عفونت شود .

استحمام کودکي که پاي او در گچ است :
مهم ترين کار اين است که از استحمام کودک خودداري کرد . بهترين زمان براي استحمام صبح روزي است که قرار است گچ تعويض شود . در اين زمان کودک را مي توان استحمام نمود ، گچ را باز کرده و سپس به پزشک براي گچ گيري به پزشک مراجعه کرد . در صورتي که بخواهيد در حد فاصل دوگچ گيري کودک را تميز نماييد ، بهترين راه اين است که فقط تنه و دستهاي او را با يک اسفنج مرطوب تميز کرده و سپس با حوله خشک کنيد .

مراقبت هاي بعد از گچ گيري :
همان طور که ذکر شد کودک ممکن است مختصري بي قرار باشد . علت اين است که شايد سنگيني گچ خيلي باشد که تا خشک شدن کامل گچ ادامه دارد . بهتر است زير پاي کودک در زير زانو حوله کوچکي را تا کرده و قرار دهيم تا پاشنه گچ روي زمين قرار نگيرد . حوله شما بايد حتماً نخي باشد . از گذاشتن اجسام پلاستيکي زير گچ خودداري نمائيد ، زيرا از تبادل حرارتي جلوگيري کرده مي تواند سبب سوختگي شود .

کنترل گردش خون اندام در گچ مهم است . براي اين کار نوک انگشتان کودک را فشار مي دهيم تا سفيد شود و وقتي برمي داريم بايد بلافاصله صورتي شود . در صورت هر گونه اختلال در گردش خون امکان سفت بودن گچ مطرح است و بايد به پزشک اطلاع داده شود .

عود بيماري
نکته بسيار مهم اين است که به دنبال اصلاح پاچنبري ، اين عارضه تمايل به عود دارد . براي جلوگيري از عود عارضه ، بعد از اتمام دوره گچ گيري ، براي بيمار يک اسپلينت مخصوص ساخته مي شود که به مدت ۲ تا ۳ ماه بايد به طور شبانه روزي از آن استفاده کند و بعد از آن حداقل به مدت ۲ تا ۳ سال شبها از آن بهره ببرد . ممکن است کودک ابتدا هنگام استفاده از اسپلينت احساس ناراحتي کند ، ولي به تدريج به آن عادت مي کند . در طول روز کودک مي تواند از کفشهاي معمولي استفاده کند . به طور معمول ، انجام راديوگرافي در بيماران مبتلا به پاچنبري ضروري نيست وفقط در موارد پيچيده ممکن است نياز به استفاده باشد.

استفاده از بریس بعد از گچ گیری


این بریس ها در واقع دو کفش هستند که با یک میله فلزی به هم متصل شده اند. در ابتدا بمدت سه ماه این بریس باید روزی 23 ساعت پوشیده شود و پس از آن بمدت 4-3 سال فقط در شبها پوشیده شود. اگر بعد از جراحی از بریس استفاده نشود بیماری در 100 درصد موارد عود میکند. این روش بسیار موثر است ولی والدین باید همکاری بسیار نزدیکی با پزشک معالج داشته باشند و در درمان نوزاد مشارکت فعال داشته باشند. بدون مراقبت های والدین و همکاری آنها ممکن است ضایعه بعد از درمان مجدداً عود کند. در مواردی که شدت بیماری در شروع درمان زیاد است احتمال عود بیماری بیشتر است. در صورت عود ممکن است مجدداٌ نیاز به تکرار مراحل قبل البته با کمی تغییر باشد.
استفاده صحیح از بریس چگونه است
در روزهای اول استفاده از بریس باید بطور مرتب پای بچه را زیر نظر داشته باشید تا مطمئن شوید کفش، پای او را اذیت نمیکند و پوست پا و انگشتانش تاول نزند. بچه تا چند روز از بریس ناراحت است ولی پس از آن به بریس عادت میکند. رعایت نکات زیر مفید است
به بچه یاد بدهید که میتواند با بریس زانوهایش را خم و راست کند.
قرمزی یا تاول در پشت پاشنه نشانه اینست که پاشنه در کفش خوب جا نگرفته است. مطمئن شوید که پاشنه کاملاٌ در کفش است و بند های کفش محکم بسته شده اند.

درمان جراحی :
اگر بیمار با گچ گیری یا آتل گذاری سریال بهبود نیابد، (یعنی پس از ۲ یا ۳ ماه، پا از نظر بالینی و رادیولوژی طبیعی نشده باشد) انجام عمل جراحی برای اصلاح بدشکلی اجتناب ناپذیر است. بهترین زمان برای انجام عمل جراحی حدود ۶ ماهگی است.

۸۰٪ موارد با آزادسازی تاندون آشیل (تنوتومی) مشکل برطرف می‌شود. هنگام جراحی تمام لیگامانهای سفت در قسمت داخل مچ پا را جدا می‌نماییم و هر تاندونی را که بیش از حد سفت شده (ازجمله تاندون آشیل یا تاندون کالکانئوس) را طویل می‌کنیم. سرانجام استخوان‌های کف پایی که آزاد شده‌اند را در وضعیتی طبیعی نسبت به هم قرار می‌دهیم.
این وضعیت در حدود 5 درصد بیماران اتفاق میفتد. در حین جراحی پزشک جراح ارتوپد، با بریدن لیگامان ها و تاندون های خاصی، استخوان ها را در وضعیت مناسب قرار میدهد. سپس استخوان ها را بمدت شش هفته با پین در همان وضعیت نگه میدارد. بعد از جراحی گچ گیری انجام میشود و تمام اندام تحتانی بچه در یک گچ بلند قرار داده میشود. بعد از شش هفته پین ها و گچ خارج میشوند و بمدت چهار هفته دیگر برای بچه یک گچ کوتاه تر گرفته میشود. بعد از آن بچه باید برای یکسال یا بیشتر از بریس استفاده کند تا عارضه عود نکند. در حدود 50 -5 درصد بچه ها تغییر شکل پا با عمل جراحی اول بطور کامل خوب نمیشود و نیاز به عمل جراحی دوم پیدا میکنند. پاهای بچه هایی که برای درمان آنها از روش جراحی استفاده شده است معمولاً سفت تر و کمی خشک تر از استفاده از روش غیر جراحی است.

[pejuhesh234]

بعد از درمان پای بچه تقریبا طبیعی میشود. او میتواند بدود و بازی کند و از کفش های معمولی استفاده کند. با این حال پا هیچ وقت کاملا نرمال و طبیعی نمیشود.
اندازه کفش پای درمان شده معمولا یک شماره کوچکتر از پای سالم است و حرکات آن کمی محدودتر و خشک تر است. ساق پای بچه هم از ساق طرف سالمش قدری لاغرتر باقی میماند.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.