کاردیومیوپاتی

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

علايم شايع
در صورتي كه كارديوميوپاتي به حدي قلب را درگير كند كه نارسايي قلبي ايجاد شود، علايم زير ممكن است رخ دهند:
تندشدن يا نامنظم شدن ضربان قلب
تنگي نفس به هنگام فعاليت
تورم پا و مچ پا
خستگي
سرفه همراه با خلط خوني كف دار
از دست دادن اشتها
از دست دادن ميل جنسي

[pejuhesh234]

اصطلاحات بیماری:اختلال در عضله قلب
cardiomyopathy

كاردیومیوپاتی‌ عبارت‌ از یك‌ اختلال‌ التهابی‌ عضله‌ قلب‌.نام آن از ریشه کاردیو به معنی قلب، میو به معنی ماهیچه و پاتی به معنی بیماری است. در نتیجه‌، عضله‌ قلب‌ ضعیف‌ می‌شود و نمی‌تواند خون‌ را به‌ نحوه‌ مؤثری‌ پمپ‌ كند.

مختل‌ شدن‌ كار قلب‌ نهایتاً ریه‌ها، كبد و دستگاه‌ گردش‌ خون‌ را متأثر می‌سازد. این‌ اختلال‌ در مردان‌ شایع‌تر است‌.

علت های شناخته شده کاردیو میوپاتی زیاد هستند، و شامل بیماری عروق قلب و دریچه ای قلب می شود.

کادیومیوپاتی در ۳ شکل عمده اتفاق می افتد، همه آنها بر توانایی قلب شما برای پمپ خون و رساندن آن به بقیه بدن شما اثر می گذارد.

علل شایعترین شکل کاردیو میوپاتی شامل:

- کاردیومیوپاتی گشاد شده.این شایعترین شکل کاردیومیوپاتی است. در این اختلال ، بطن چپ قلب – حفره اصلی پمپاژ قلب شما – بزرگ شده( گشاد شده) و توانایی پمپ آن کم قدرت می شود.اگر چه این نوع می تواند افراد با هر سنی را درگیر کند، اغلب در افراد با سن میانه اتفاق می افتد، با شیوع بیشتری در بین مردان تا زنان. برخی از افراد با کاردیومیوپاتی ممکن است وضعیت را به ارث برده باشند.

- کاردیو میوپاتی هیپر تروفیک.این نوع گرفتار می کند رشد غیر طبیعی یا کلفت شدن ماهیچه قلب شما، عمدتا تاثیر بر ماهیچه بطن چپ دارد. با کلفت شدن قلب، میل به سفت شدن پیدا می کند و اندازه حفره پمپ کننده ممکن است کوچک شود، و تداخل با توانایی قلب برای رساندن خون به بدن می کند.کاردیو میوپاتی هیپرتروفیک می تواند در هر سنی اتفاق افتد،اما این وضعیت تمایل به شدت بیشتری در آنهایی که در دوران طفولیت تشخیص داده می شوند دارد.تحقیقات معین کرده ژن های غیر طبیعی افراد را مساعد به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک می کند.بیشتر افراد درگیر دارای سابقه فامیلی از بیماری هستند.

- کاردیومیوپاتی محدود سازندهRestrictive . ماهیچه های قلب در افراد با نوع Restrictive سخت شده و قابلیت انعطافی آن کم می شود، و تداخل با باز شدن و پر شدن بطن های قلب با خون در بین ضربانات قلب یا انقباضات می کند.در حالیکه کاردیومیوپاتی restrictive می تواند در هر سنی اتفاق افتد، آن اغلب تمایل به تاثیر بر افراد پیرتر دارد.و از نسبت شیوع کمتری نسبت به دیگر انواع کاردیومیوپاتی برخوردار است. کاردیو پاتی restrictive می تواند بی هیچ دلیل شناخته شده ای اتفاق افتدidiopathic (ناشناخته) یا ممکن است در نتیجه بیماری های دیگری در بدن که تاثیر بر قلب دارند ایجاد شود. یک مثال، آمیلوئیدزAmyloidosis است ، یک وضعیت نادر که در آن پروتئین های غیر طبیعی حاضر در خون بر روی قلب رسوب می کنند.

در اغلب افراد، علت کاردیو میوپاتی ناشناخته است. در برخی افراد، هرچند، پزشکان قادر به معین کردن یک علت یا عوامل همکار، شامل برخی از آنهایی که تاثیر بر قلب و سیستم قلبی عروقی می گذارند.برای مثال، هر کدام از وضعیت های زیر ممکن است علت یا در ارتباط با گشاد شدن و کاهش عملکرد قلب باشد:

- فشارخون بالای دائمی
- مشکلات دریچه ای قلب
- صدمه به بافت قلب در نتیجه حمله قلبی اخیر
- بالا بودن ضربان قلب به صورت مزمن
- اختلالات متابولیک، مانند بیماری تیروئید یا دیابت
- سوء تغذیه از ویتامین های اساسی و املاح معدنی مانند تیامین( ویتامین ب-۱)، سلینیوم، کلسیم و منیزیم
- حاملگی
- استفاده بیش از حد از الکل در سالهای زیاد
- سوء مصرف کوکائین یا داروهای ضد افسردگی، مانند ضد افسردگی های ۳ حلقه ای
- استفاده از داروهای شیمی درمانی برای درمان سرطان
- برخی عفونت های ویروسی، که ممکن است صدمه به قلب بزنند و کاردیو میوپاتی را برانگیزانند.

هموکرماتوز Hemochromatosis اختلالی است که در آن بدن شما بطور شایسته ای متابولیسم آهن را انجام نمی دهد، و موجب تجمع آهن در ماهیچه قلب شما می شود. این می تواند منجر به ضعیف شدن ماهیچه قلب، و در نتیجه ظهور یک کاردیو میوپاتی گشاد شدهDilated شود.

عوامل افزایش دهنده خطر :
۱. افراد بالای‌ 60 سال‌
۲. چاقی‌
۳. سیگار كشیدن‌
۴. الكیسم‌
۵. سابقه‌ خانوادگی‌ بیماری‌ سرخرگ‌های‌ قلب‌ یا كاردیومیوپاتی‌
۶. دیابت‌ شیرین‌
۷. افزایش‌ كلسترول‌ خون‌
۸. مصرف‌ بعضی‌ از داروهای‌ مثل‌ ضدافسردگی‌ و داروهای‌ ضد روان‌پریشی‌، و نیز بعضی‌ مواد مثل‌ الكل‌ و كوكایین‌

عوارض

داشتن کاردیومیوپاتی ممکن است ایجاد عوارض زیر کند:

- لخته های خون.هر نوع از کاردیو میوپاتی ممکن است شما را به تشکیل لخته های خونی در قلب بیشتر مساعد کند. اگر لخته ها به بیرون از قلب پمپ شوند و وارد سیستم جریان خون شما شوند، آنها می توانند عروق خونی را بسته و جریان خون را به اعضای حیاتی، مانند قلب و مغز را دچار اختلال کنند. اگر لخته ها در طرف راست قلب شما تشکیل شود، آنها ممکن است به طرف ریه های شما بروند. برای کم کردن خطر ، پزشک شما ممکن است یک رقیق کننده خون تجویز کند (داروهای ضد انعقاد).

-سوفل قلبیHeart murmur. به علت اینکه افراد با کاردیومیوپاتی dilated گشاد شده دارای قلب یزرگ شده ای هستند، دو تا از چهار دریچه های قلب- دریچه های میترال و سه لختی – ممکن است بدرستی بسته نشوند، و اغلب منجر به بازگشت خون شوند. این جریان ایجاد صدای قابل شنیدن یا سوفل قلبی می کند.

- توقف قلبیCardiac arrest. تمامی اشکال کاردیومیوپاتی می توانند منجر به ریتم نامنظم قلب شوند. برخی از این ریتم های قلبی آنقدر آهسته هستند که جریان خون را ثابت نگه می دارند و برخی آنقدر شدید هستند که به قلب اجازه ضربان مناسب می دهند. در هر دو مورد ، این ضربانات نامنظم قلبی می تواند منجر به غش یا ، در بعضی موارد، مرگ ناگهانی در نتیجه توقف ضربان قلب موسوم به توقف قلبcardiac arrest

پیشگیری :
۱. اصلاً الكل‌ ننوشید.
۲. رژیم‌ غذایی‌ متعادلی‌ داشته‌ باشید.
۳. حتی‌الامكان‌ از عوامل‌ خطر اجتناب‌ كنید.

عوارض احتمالی :
نارسایی‌ احتقانی‌ قلب‌

فعالیت :
فعالیت‌های‌ عادی‌ خود را به‌ طور تدریجی‌ از سر گیرید. امكان‌ دارد برحسب‌ شدت‌ بیماری‌، محدودیت‌هایی‌ در فعالیت‌ توصیه‌ شود. فعالیت‌ جنسی‌ را می‌توانید پس‌ از احساس‌ بهبودی‌ و كنترل‌ علایم‌، از سر گیرید.

رژیم غذایی :
رژیم‌ كم‌ نمك‌ و كم‌ چربی،‌ اگر اضافه‌ وزن‌ داشته‌ باشید، ممكن‌ است‌ یك‌ رژیم‌ كاهش‌ وزن‌ به‌ شما توصیه‌ شود. از نوشیدن‌ الكل‌ اجتناب‌ كنید.

در این شرایط به پزشک خود مراجعه فرمایید :
اگر شما یا یكی‌ از اعضای‌ خانواده‌ تان علایم‌ كاردیومیوپاتی‌ را دارید یا اینكه‌ علایم‌ پس‌ از درمان‌ بازگشته‌اند. اگر شما دچار درد در قفسه‌ سینه‌ شده‌اید. اگر دچارعلایم‌ جدید و غیرقابل كنترل شده اید‌.
داروهای‌ مورد استفاده‌ در درمان‌ ممكن‌ است‌ عوارض‌ جانبی‌ به‌ همراه‌ داشته‌ باشند.

[pejuhesh234]

غربالگری و تشخیص

پزشک شما را هدایت به انجام یک معاینه بالینی و گرفتن تاریخچه پزشکی ، شامل پرسش در مورد تاریخچه خانوادگی شما در مرد بیماری های قلبی خواهد کرد.او همچنین از شما در مورد شرایطی که در آن نشانه های شما اتفاق می افتد خواهد کرد- برای مثال ، آیا فعالیت های جسمی موجب بروز نشانه ها می شود. اگر پزشک مشکوک به کاردیومیوپاتی باشد، شما ممکن است نیاز به چند آزمایش برای اثبات تشخیص یا رد کردن دیگر وضعیت ها داشته باشید. این آزمایشات ممکن است شامل:

- عکس برداری از قفسه سینه. یک تصویر از قلب شما که نشان دهنده اینکه آیا بزرگ شده است.

- اکو کاردیو گرام. با استفاده از امواج صدا یا اولتراسوند به صورت غیر تهاجمی تصویری از قلب خلق می شود ، پزشک اندازه قلب و حرکات را در حال ضربان مشاهده می کند.

- نوار قلب.E.C.G در این آزمایش غیر تهاجمی، قطعه های الکترود بر روی پوست وصل شده و ایمپالس های الکتریکی قلب شما را اندازه می گیرد.یک نوار قلب می تواند اختلالات در فعالیت الکتریکی قلب شما را نشان دهد، که می تواند ضربانات نامنظم قلب و محل های صدمه را نشان دهد.

- کاتتراسیون catheterization و نمونه برداری.در این شیوه ، یک لوله نازک(کاتتر) از طریق رگ های خونی شما وارد قلب شده، و در آنجا یک نمونه کوچک(بیوپسی) از قلب شما برای آنالیز آزمایشگاهی می تواند گرفته شود.فشار داخل حفره های قلب اندازه گیری می شود . تصویر عروق قلب گرفته می شود(آنژیو گرافی قلب) تا مطمئن شوند که هیچ انسدادی وجود ندارد.

-آزمایشات خون. یک آزمایش خون می تواند میزان brain natriuretic peptide(BNP) ، یک پروتئین که در قلب شما تولید می شود را اندازه بگیرد. میزان خونی BNP شما افزایش می یابد وقتی که قلب شما در معرض استرس ناشی از نارسایی قلبی احتقانی باشد. اندازه گیری میزان BNP شما کمک به پزشک شما در تشخیص افتراقی نارسایی قلبی احتقانی از دیگر اختلالات مانند بیماری های ریه می کند.

- تست دیگر خونی میزان آهن شما را اندازه می گیرد. داشتن مقدار زیاد آن ممکن است نشانه تجمع بیش از حد آن باشد و موسوم به هموکروماتوز hemochromatosis است.تجمع بیش از حد آهن در ماهیچه های قلب می تواند آن را ضعیف کند. تشخیص به موقع و درمان آن می تواند پیشگیری از پیشرفت این بیماری جدی کند.مشکلات تیروئید که تاثیر بر قلب دارند همچنین می توان با یک آزمایش ساده خون مشخص کرد.

درمان بر اساس اینکه کدام نوع اصلی کاردیو میوپاتی را شما دارید متفاوت است:

- کاردیو میوپاتی گشاد شدهDilated . پزشکان معمولا دارو برای کاردیو میوپاتی گشاد شده تجویز می کنند. مهار کننده های آنزیم آنژیو تنسینAngiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitors مانند انلاپریل(Vasotec) ، لیزینوپریلlisinopril(Zestril,Prinivil) ، رامی پریلramipril(Altace) یا کاپتو پریلcaptopril(Capoten) – می توانند توانایی پمپ قلب را بهبود بخشند. ادرار آور ها ، مانند فورزاماید(لازیکس)، می تواند از تجمع مایع جلوگیری کند. بتا بلوکرها مانند اتنولول (تنورمین)، carvedilol(Coreg) و metoprolol(Lopressor,Toprol XL) – می توانند عمل قلب را بهبود بخشیده و خطر مرگ را در افراد با کاردیو میوپاتی گشاد شده کاهش دهند.

- انتخاب دیگر برای برخی افراد با نوار قلب غیر طبیعی گذاشتن دستگاه مخصوص ضربان ساز pacemaker است که انقباضات بین بطن های چپ و راست را هماهنگ می کند(biventricular pacing) .در افرادی که ممکن است در خطر بی نظمی های شدید قلب باشند، دارو درمانی یا دستگاه قابل کاشت دیفیبریله کردن قلب Cardiovertor-defibrillator(ICD) می تواند از انتخاب ها باشد.ICDs ها کوچک و وسایلی در اندازه مینی کاست هستند که در سینه شما کاشته می شود برای مانیتور کردن دائمی ضربان قلب و تخلیه شوک های الکتریکی کالیبره شده دقیق در زمان نیاز برای کنترل ضربانات قلبی غیر طبیعی و تند. این وسیله ها همچنین می توانند به عنوان ضربان ساز pacemaker کارآیی داشته باشد.

- کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک.پزشک شما ممکن است بتا بلوکرها مانند لوپرسورLopressor یا مسدود کننده های کانال کلسیمی مانند وراپامیلVerapamil(Calan,Isoptin) ، که می توانند قلب شما را شلRelax کنند، عمل پمپاز را آهسته کنند و ریتم قلب را پایدار کنند.

- برای بعضی افراد ، یک ضربان ساز pacemaker یا یک ICD ممکن است توصیه شود. در موارد پیشرفته کاردیو میوپاتی هیپرتروفیک ، جراح ممکن است قسمتی از دیواره کلفت شده ماهیچه ای قلب را که تداخل با جریان خون طبیعی می کند بردارد. این شیوه عمل موسوم به میوتومیseptal myotomy-myectomy ، می تواند نشانه ها را در بیشتر بیماران کاهش دهد.

پزشک شما ممکن است همچنین توصیه به درمان جدیدی به نام ریشه کنی الکلی کند. این روش غیر جراحی ، با استفاده از تزریق الکل برای نابود کردن ماهیچه های اضافی قلب استفاده می شود، ممکن است کلفتی قلب را کاهش داده و جریان خون را بهبود بخشد.

- کاردیو میوپاتی محدود کنندهRestrictive. مانند تمامی انواع کاردیو میوپاتی ، پزشک شما به شما توصیه خواهد کرد که به میزان نمک و مایعات دریافتی خود توجه خاص داشته باشید و وزن خود را روزانه تحت نظر داشته باشید. درمان احتباس آب با ادرار آور ها است . ممکن است به شما داروهایی برای پایین آوردن فشار خون و کنترل ضربانات سریع و نامنظم قلب توصیه شود.

- خیلی از دارو هایی که پزشک برای کاردیو میوپاتی توصیه می کند ممکن است عوارض جانبی داشته باشد . قبل از استفاده از این داروها مطمئنا با پزشک خود صحبت کنید.

پیوند قلب

اگر شما بیماری پیشرفته دارید و داروها نمی تواند نشانه ها را خوب کنترل کند یا پیش آگهی برای زنده ماندن خیلی ناچیز است ، پیوند قلب ممکن است یک انتخاب باشد.به خاطر کمبود دهنده های قلب ، حتی افرادی که بیماری وخیم دارند ممکن است یک انتظار طولانی قبل از گرفتن پیوند قلب داشته باشند.در برخی موارد، افراد را می توان با یک دستگاه مکانیکی کمکی قلب تا زمان انتظار برای تطابق با دهنده قلب حمایت کرد.

این وسیله ، به عنوان وسیله های کمکی بطنیVentricular assist devices(VAD) شناخته می شود و میتواند از جریان خون برای مدت طولانی حمایت کند و ممکن است به شما اجازه دهد در بیرون از بیمارستان زندگی کنید در حالی که شما در انتظار هستید. در برخی از افراد که کاندیدای پیوند قلب نیستند، VAD ممکن است حمایت طولانی مدت ایجاد کند.

[pejuhesh234]

عواقب مورد انتظار :

اگر بتوان‌ اختلال‌ زمینه‌ساز را برطرف‌ كرد، كاردیومیوپاتی‌ شاید علاج‌پذیر باشد. اگر نتوان‌ اختلال‌ زمینه‌ساز را برطرف‌ كرد، كاردیومیوپاتی‌ علاج‌پذیر نخواهد بود. البته‌ برای‌ برخی‌ از بیماران‌ می‌توان‌ پیوند قلب‌ انجام‌ داد.

هدف غایی از درمان برای کاردیومیوپاتی عبارتند از:

- مدیریت نشانه های بیماری

- پیشگیری از پیشرفت بیماری

- کاهش خطر عوارض

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

عوارض جانبي Vasotec )ENALAPRIL Mateate) :
سردرد،سرگيجه،خستگي، بي خوابي،هيپوتانسيون،راش ،اسهال ،تهوع،نوتروپني،ترومبوسيتوپني، اگرانولوسيتوز،دپرسيون مغز استخوان،سرفه،انژيوادم.
توجه: درصورت ايجاد نوتروپني يا نارسايي كليه مصرف دارو بايد قطع گردد.

رگ نگاری یا آنژیوگرافی پرتونگاری از رگهای خوني
انجام این بررسی نیاز به یک روز بستری شدن دارد ولی انجام آن دقایقی بیش به طول نمی‌انجامد و معمولاً بیمار بدون عارضه‌ای خاص از بیمارستان مرخص می‌شود. اگر در حین عبور کاتتر بیمار دچار مشکل شود معمولاً می‌توان به سرعت داروهای لازم را به طور مستقیم به داخل قلب تزریق کرد و مشکل را رفع نمود. اگرچه آنژیوگرافی قلب معمولاً روش بی‌خطری است، بصورت نادر ممکن است با عوارضی چون آسیب عروق، نارسایی کلیه (به علت ماده حاجب) سکته قلبی یا مغزی همراه باشد. معمولا در آنژيوپلاستي يکي از عوارض‌ نسبتا شايع اين است که اگر پزشک تبحر کافي نداشته باشد، طي فشاري که توسط بالون به رگ وارد مي ‌شود، رگ پاره مي‌ شود که البته در بيمارستان ‌هايي که آنژيوپلاستي انجام مي ‌شود دکتر بي‌ هوشي و جراح قلب آماده‌اند تا در صورت نياز به بيمار کمک کنند.

عوارض جانبي عمده اكوكاردیوگرافی‌:
عوارض جدي، شامل مرگ، تاکي‌کاردي بطني پايدار و آنژين شديد در کمتر از يک به 5000 مورد TEE ديده مي‌شود. همچنين خطر پارگي مري نيز پايين است. از سويي TEE به ندرت با باکتريمي همراه است؛ به طوري‌که دستورالعمل‌هاي فعلي، پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي را در اين بيماران توصيه نمي‌کنند. از سويي، عوارض جانبي با اهميت کمتر از يک مورد به ازاي انجام 500 مورد TEE ديده مي‌شود که شامل برونکواسپاسم، هيپوکسي گذرا، تاکي‌کاردي بطني غيرپايدار، فيبريلاسيون دهليزي گذرا، هموپتزي کم و ناچيز، استفراغ يا هماتوم فارنژيال است.

عوارض جانبي لیزینوپریل:
سرگیجه، سردرد، خستگی، پارستزی.هیپوتانسیون، هیپوتانسیون ارتوستاتیک، درد قفسة‌سینه.احتقان بینی.اسهال، تهوع، سوء‌هاضمه.
نوتروپنی، آگرانولوسیتوپنی. سرفة‌خشک، مداوم و بدون خلط، تنگی نفس. بثورات جلدی. آنژیوادم، آنافیلاکسی، هیپرکالمی.

عوارض جانبي وراپامیل:
سرگيجه، سر درد،ضعف ،خستگي، براديكاردي ،هيپو تانسيون، ادم ،بلوك قلبي ، نارسايي احتقاني قلب،آسيستول، يبوست، تهوع، درد شكمي، ادم ريوي
توجه:در صورتي كه فشار سيستوليك به كمتر از 90 ميلي متر جيوه برسد ويادر صورتي كه ديس ريتمي براديكاردي شديد و يا بلو ك قلبي در جه 3 ايجاد شود مصرف دارو قطع شود.

عوارض جانبي کاپتوپریل:
سرگيجه،غش، تاكيكاردي،راش ماكولو پاپولار،خارش،بي اشتهايي، كاهش حس چشايي،پروتئينوري،سندرم نفروتيك،گلومرولوپاتي،مامبرانو،نارسايي كليه،تكرر ادراري،لكوپني،نوتروپني،اگرانولوسيتوپني،پان سيتوپني،هيپر كالمي،تب،ادم صورت و اندامها،سرفه، درصورت ايجاد نوتروپني يا نارسايي كليه مصرف دارو بايد قطع گردد.

عوارض جانبي فورزماید:
كاهش حجم و دهيدراتاسيون،هيپو تانسيون ار توستاتيك،درماتيت،حساسيت به نور،كري گذرا ناشي از تزريق سريع وريدي،دردش شكم و اسهال،اگرانولوسيتوز،لكوپني گذرا،ترومبو سيتوپني،الكالوز هيپو كلرميك،هيپر يوريسمي بدون علامت،هيپو كالمي،هيپو منيزيمي،و هيپو ناترمي،هيپر گليسمي،عدم تحمل گلو كز،

عوارض جانبي آتنولول:
براديكاردي علامتي (سرگيجه)، اسپاسم برونش (اشكال در تنفس يا خس خس سينه)، نارسايي احتقاني قلب (تورم مچ پا و اندامهاي تحتاني، تنگي تنفس)، افسردگي رواني و كاهش گردش خون محيطي (سردي دستها و پاها) با مصرف اين دارو گزارش شده است.

عوارض جانبي carvidal
•عوارض جانبی: برادی کاردی ، افت فشار خون،سردرد ، بی خوابی ،راش، سمیت کبدی
سرگیجه، ضعف، سردرد، بی‌خوابی، درد، پارستزی، بی‌قراری، ورتیگو.
تشدید آنژین صدری، بلوک AV، برادی‌کاردی، درد قفسه سینه، احتباس مایعات، هیپرتانسیون، هیپوتانسیون، سنکوپ.
اختلال در دید.
درد شکم، اسهال، ملنا، تهوع، استفراغ.
اختلال عملکرد کلیه، آلبومینوری، هماچوری، عفونت دستگاه ادراری.
کاهش PT، پورپورا، ترومبوسیتوپنی.
افزایش آنزیم‌های کبدی.
دهیدراتاسیون، گلیکوزوری، نقرس، هیپرکلسترولمی، هیپرگلیسمی، هیپرتری‌گلیسیریدمی، هیپرولمی، هیپریوریسمی، هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، افزایش وزن، افزایش آلکالین فسفاتاز و BUN.
برونشیت، تنگی نفس، فارنژیت، رینیت، سینوزیت، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی.
آلرژی، آرترالژی، ادم، تب، ناتوانی جنسی، میالژی، ادم محیطی، مرگ ناگهانی.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.