آنفلوانزا

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

علائم شایع:
آنفلوانزا شایعترین سرماخوردگی است که شیوع ویروس آن از اول فصل پاییز آغاز و تا اواخر اردیبهشت ماه ادامه دارد. آنفلوآنزا به صورت بیماری واگیردار گریبانگیر همه گروه های سنی می‌شود. تب و لرز، سردرد، دردهای‌ عضلانی‌ و استخوانی از جمله‌ کمردرد، ضعف، خستگی و کوفتگی،‌ سرفه‌های خشک (بعضا ممکن است‌ با خلط‌ همراه‌ باشد)، گلودرد، خشونت‌ صدا و آبریزش‌ بینی، از علایم‌ شایع‌ بیماری هستند. عفونتهای‌ باکتریایی‌ از جمله‌ برونشیت‌ یا ذات‌الریه‌ از عوارض‌ احتمالی‌ بیماری است. این‌ عفونتها ممکن‌ است‌ خصوصاً در افرادی‌ که‌ بیماری‌ مزمن‌ دارند یا افراد بالای‌ 65 سال‌، خطرناک‌ باشند.

تب و لرز، سردرد، دردهای عضلانی از جمله کمردرد، خستگی، سرفه (که ممکن است با خلط همراه باشد.)، گلودرد، خشونت صدا، آبریزش از بینی از علایم شایع بیماری هستند. آنفلوانزا در تمام سنین به غیر از دوران شیرخوارگی دیده می‌شود. شیوع ناگهانی انواع مختلف آنفلوانزا تقریباً هر زمستان رخ می‌دهد و شدت آنها متفاوت است.

نشانه های ابتلا به سرماخوردگی شدید:
- بالا بودن درجه حرارت بدن ( درجه حرارت بدن به مدت بیش از دو روز بیشتر از 8/37 درجه سانتی گراد باشد )

- ابتلا به درد ناگهانی یا ترشح از یك یا دو گوش

- احساس درد در گوش خود و ادامه آن به مدت بیش از چند روز

- آبریزش و گرفتگی بینی بیش از 10 روز

- سرفه همراه با خلط غلیظ و بدبوی زرد و سبز رنگ

- گلودرد بیش از 48 ساعت به هنگام بلع غذا

- حساسیت های پوستی یا جلدی غیر قابل توجیه

- سفتی گردن همراه با سردرد مداوم

- درد در ناحیه سینوزیت ها، تب و ترشحات زرد یا سبز رنگ بینی كه بیش از 48 ساعت طول بكشد

[pejuhesh234]

اصطلاحات بیماری: زکام - گریپ - نزله وبایی
انگلیسی=(Influenza)

آنفلوآنزا یا گریپ (Grippe) بیماری واگیردار است که توسط ویروس‌های RNA دار از خانواده Orthomyxoviridae ایجاد می‌شود. این نوع ویروس‌ها در پرندگان و پستانداران اثر می‌گذارند.این بیماری باعث عفونت حاد دستگاه تنفسی می‌شود که با سردرد ناگهانی، درد ماهیچه، تب و ضعف و بی‌حالی شدید نمایان می‌شود.این بیماری در موارد حاد به خصوص در خردسالان ممکن است باعث ذات الریه شود. در حالت معمولی دورهٔ بیماری ۳ تا ۴ روز است.

آنفلوانزا يك بيماري حاد تنفسی است که توسط ويروسهایی به همین نام بوجود میآید. يك بيماري شديداً واگيردار است كه از شخصي به شخص ديگر توسط سرفه يا عطسه منتقل ميگردد. علائم بيماري ۱ تا ۴ روز پس از ورود ويروس به بدن فرد ظاهر میشود.
این ویروس مجاری تنفسی فوقانی و تحتانی را درگیر میکند و در هر سني مي تواند افراد را گرفتار سازد.
همه گیریهای این بیماری با وسعت و شدت متغیر تقریباً در هر زمستان رخ میدهد. علائم بیماری و میزان ابتلا و میزان تلفات متغیر است. اغلب با علائمی مثل تب، عرق، لرز، سردرد، آبریزش از بینی، سرفه خشک، گلودرد، ضعف و درد عضلاني همراه ميباشد. سرفه اغلب شدید است و برای مدتی ادامه می یابد ولی سایر نشانه های بیماری بعد از ۲ تا ۷ روز خود به خود بهبودی پیدا می کند.
شناسایی بیماران معمولا براساس مشخصات اپیدمیولوژیک آن صورت می گیرد و موارد تک گیر آن را فقط با کمک روش های آزمایشگاهی می توان تشخیص داد.
انفلوانزا ممکن است از سایر بیماریهای ویروسی دستگاه تنفس قابل تشخیص نباشد. اشکال بالینی بیماری متفاوت بوده و ممکن است نشانه هایی مثل سرماخوردگی، برونشیت، پنومونی ویروسی و بیماریهای حاد غیر قابل افتراق دستگاه تنفسی را نشان دهد. اختلالات دستگاه گوارش (تهوع و استفراغ و اسهال) نیز بروز می کند ولی در کودکان ممکن است همراه با نشانه های ریوی باشد. در همه گیری انفلوانزا با سوش های A(H۱N۱) و B در حدود ۲۵ درصد کودکان در مدرسه ها مبتلا به عوارض گوارشی می شوند.
اين بيماری را بايد به خاطر عواقب وخیم آن به ویژه نزد سالخوردگان و افراد مبتلا به ناراحتيهاي مزمن، جدی تلقي كرد .

طبقه بندی
ویروسهای انفلوانزا در خانواده اورتومیکسوویریده قرار دارند. اورتو به معنی صحیح و میکسو به معنی موکوس یا همان مخاط میباشد(چون ویروس به مخاط گرایش دارد). ویروسهای این خانواده بر اساس اختلاف آنتیژنیکی نوکلئوپروتئین (NP) و پروتئین ماتریکس (M) به سه تیپ A و B و C تقسیم میشوند.
در نامگذاری سویههای ویروسی، تایپ ویروس و حیوان میزبانی که ویروس از آن جدا شده و موقعیت جغرافیایی که برای اولین بار از آن ناحیه جدا شده، شماره و سال جداسازی ویروس در نظر گرفته میشوند.


خطرات ناشي از بیماری انفلوانزا
انفلوانزا ميتواند مشكلات حاد و جدي را براي سلامت فرد ایجاد كند. اين مسئله زماني رخ ميدهد كه سيستم دفاعي بدن در مقابل عفونتهاي ديگر، بويژه عفونت ريوي،‌ توسط ويروس انفلوانزا ضعيف شده باشد. شايعترين عارضه، ذاتالريه ميباشد.
اگر شخصي عليرغم بيماريهاي ريوي مانند آسم،‌ برونشيت مزمن و برونشكتازي، ‌به انفلوانزا نيز مبتلا شود، بيماريهاي زمينهاي تشديد مييابند. سالخوردگان بيش از همه در معرض خطر اين عوارض هستند. معمولا ۵۰ درصد مرگ و میرها به علت بيماريهاي ريوي و بقیه بر اثر بيماريهاي قلبي،‌ سكته و ديابت میباشد.


راه انتقال:
مهمترين راه انتقال ويروس در محيطهاي بسته و پرجمعيت مثل اتوبوس و مدرسه‌ها و اماكن عمومي از طريق هوا مي‌باشد ترشحات حلق و بيني بيماران مخزن عفونت بوده و سرفه و عطسه باعث انتقال بيماري مي‌شود.

مخزن:
انسان بيشتر مخزن ويروسهاي آنفلوآنزاي انساني است. حيوانات پستاندار و پرندگان نيز به بيماري مبتلا شده و بيماري آنها قابل سرايت به انسان مي‌باشد.

دوره كمون:
فاصله ورود ويروس تا بروز علائم بيماري معمولاً 1 تا 3 روز است.

دوره واگيري:
دفع ويروس معمولاً در بالغين بين 3 – 5 روز و در كودكان تا 7 روز بعد از بروز نشانه‌هاي باليني بيماري ادامه خواهد داشت.

اهميت بيماري:
1- آنفلوآنزا مي‌تواند همه‌گيري وسيع ايجاد كند.
2- شيوع بيماري آنفلوآنزا غيرقابل پيش‌بيني است.
3- بيماري آنفلوآنزا سرعت انتشار بسيار بالايي دارد.
4- بيماري آنفلوآنزا در بيماران قلبي، ديابتي، كليوي، افراد مسن و كودكان باعث مرگ و مير بيشتر مي‌گردد.
5- بيماري آنفلوآنزا عواقب گسترده اجتماعي و اقتصادي دارد.
6- كليه گروههاي سني در معرض ابتلاء به بيماري قرار دارند.
7- بيماري مخازن مختلف (انسان – پرندگان – حيوانات پستاندار) دارد.

پيشگيري از شيوع بيماري:
- رعايت بهداشت فردي و عمومي.
- استفاده از دستمال وحفاظ هنگام سرفه و عطسه.
- شستشوي مرتب دستها با آب و صابون بعد از سرفه و عطسه و دست زدن به دهان و بيني.
- شستشوي دستها بعد از تماس با بيماران.
- كاهش مسافرتهاي غير ضروري در فصل شيوع بيماري.
- اقامت در منزل و اجتناب از تماس با ديگران در صورت ابتلاء به بيماري.
- استراحت، نوشيدن مايعات و رعايت توصيه‌هاي پزشك معالج در زمان ابتلاء به بيماري .
- آنفلوآنزاي پرندگان كه در سالهاي اخير شاهد همه‌گيري آن در مناطق مختلف جهان بوده‌ايم قابل سرايت به انسان مي‌باشد.

تفاوت‌های سرماخوردگی با آنفلونزا
آنفلوآنزا یک سرماخوردگی شدید نیست. آنفلوآنزای بیماری جداگانه‌ای است که ویروس جداگانه‌ای آن را به وجود می‌آورد.
نشانه‌های سرماخوردگی معمولا یک تا دو روز طول می‌کشد، در حالی که علائم آنفلوآنزا ممکن است تا یک هفته طول بکشد.
آنفلوآنزا تب بالا ایجاد می‌کند و در مقابل سرماخوردگی معمولا تب خفیفی را سبب می‌شود.
دردهای عضلانی و حملات لرز در آنفلوآنزا رح می‌دهد، اما در سرما خوردگی چنین علائمی وجود ندارد.
سرما خوردگی سبب آب ریزش بینی می‌شود، در حالیکه شروع آنفلوآنزا معمولا با احساس خشکی در بینی و گلو همراه است.

عوارض وخیم آنفلوانزا
از جمله عوارض آنفلوآنزا اینها هستند:

ذات‌الریه ثانوی باکتریایی: این عارضه زمانی اتفاق می‌افتد که باکتری به ریه هجوم می‌برد. علائم ذات‌‌الریه شامل تنگ‌نفس،خلط سینه زرد و سبز، درد قفسه سینه و تب بالا.
گرچه این عارضه ممکن است باعث مرگ شود، به مرگباری ذات‌الریه اولیه ناشی از آنفلوآنزا نیست.

ذات‌الریه ناشی از خود آنفلوآنزا: بیماری خطرناکی است و تقریبا همیشه باعث مرگ شود، علائم آن شامل سختی تنفس و کبودی پوست (سیانوز) است.

التهاب مغز یا قلب: ممکن است در دوره‌ی بهبودی از آنفلوآنزا ممکن است اتفاق بیفتد.

سندروم رای: این نشانگان به التهاب مغز و تخریب کبد می‌انجامد و در 10 تا 40 درصد موارد کشنده است.

کودکان زیر 16 سال هرگز نباید آسپیرین و یا داروهای حاوی آسپیرین مصرف کنند، چرا که آسپیرین خطر بروز سندروم رای راافزایش می‌دهد.


افراد در معرض خطر عوارض
عوارض آنفلوآنزا بیشتر در میان افراد دچار بیماری‌های زمینه‌ای دیگر یا ضعف دستگاه ایمنی بروز می‌کند. آنفلوآنزا می‌تواند احتمال مرگ یا بروز عوارض وخیم ناشی از بیماری زمینه‌ای را افزایش دهد.

رژیم‌ غذایی
معمولاً اشتها به‌ هنگام‌ آنفلوانزا کم‌ می‌شود. شاید در ابتدا فقط‌ اشتها به‌ مایعات‌ داشته‌ باشید، سپس‌ پس‌ از مدتی‌ به‌ وعده‌های‌ غذایی‌ کوچک‌ حاوی‌ مواد نشاسته‌ای‌ بدون‌ ادویه‌ (نان‌ سوخاری‌، برنج‌، پوره‌، غلات‌ پخته‌ شده‌، سیب‌زمینی‌ پخته‌) اشتها پیدا کنید.

روزانه‌ حداقل‌ 8 لیوان‌ آب‌ بنوشید (خصوصاً اگر تبتان‌ بالا باشد). نوشیدن‌ مایعات‌ بیشتر مثل‌ آب‌ میوه‌، چای‌ و نوشیدنی‌های‌ غیر گازدار نیز به‌ رقیق‌ شدن‌ ترشحات‌ کمک‌ می‌کنند.

استفاده از مواد غذایی حاوی ویتامین C در کاهش طول مدت بیماری موثر است.
از مصرف غذاهای چرب، سرخ کرده و ادویه‌دار بپرهیزید.

[pejuhesh234]

اقدامات درمانی اولیه
اقدامات زیر برای کاهش علائم و بهبود بیماری موثر است:
استراحت در منزل بویژه در هنگام تب: بهترین‌ درمان‌ برای‌ آنفلوانزا استراحت‌ است‌. استراحت‌ کمک‌ می‌کند تا بدن‌ با ویروس‌ به‌ خوبی‌ مبارزه‌ کند.
استفاده از مایعات فروان مانند آب، آب میوه و سوپ رقیق
غرغره آب یا آب نمک ولرم چند بار در روز باعث می‌شود سوزش گلو بهبود یابد.
خودداری از استمعال دخانیات، سیگار و الکل
استفاده از قطره‌های بینی حاوی آب و نمک برای‌ تخفیف‌ گرفتگی‌ بینی‌، موثر است. قطره‌های بینی که حاوی آب و نمک (سرم فیزیولوژی) هستند به کاهش ترشحات بینی و مرطوب شدن پوست داخل بینی کمک می‌کنند.
برای‌ افزایش‌ رطوبت‌ هوا از یک‌ دستگاه‌ بخور استفاده‌ نمایید. رطوبت‌ کمک‌ می‌کند تا ترشحات‌ ریه‌ رقیق‌ و بنابراین‌ راحت‌تر تخلیه‌ شوند. دستگاه‌ را روزانه‌ تمیز کنید.
برای‌ جلوگیری‌ از سرایت‌ بیماری‌ به‌ دیگران‌، دستان‌ خود را مرتباً بشویید، خصوصاً پس‌ از فین‌ کردن‌ یا پیش‌ از دست‌ زدن‌ به‌ غذا یا مواد غذایی.‌
روی‌ عضلاتی‌ که‌ دچار درد هستند کمپرس‌ گرم‌ یا صفحه‌ گرم‌ کننده‌ بگذارید.

اقدامات دارویی
در مورد داروها، هیچ درمان یا داروی خاصی برای بهبود سرماخوردگی و آنفلوانزا وجود ندارد. آنتی‌بیوتیکها ویروسها را از بین نمی‌برند. بعضی از داروها فقط به برطرف شدن علائم آنفلوانزا و سرماخوردگی کمک می‌کنند. البته بهتر است قبل از استفاده از هرگونه دارویی ، با پزشک مشورت کنید.

داروهای ضد التهاب و آرام بخشها: معمولا درد را بهبود بخشیده، تب را پایین می‌آورند. بعضی از این داروها شامل استامینوفن، آسپرین، ایبوبروفن، کتوبروفن و ناپروکسن می‌باشند. ازمصرف خودسرانه آسپرین خودداری کنید. خصوصا بچه ها و کودکان نباید آسپرین بخورند. مصرف‌ آسپیرین‌ (خصوصاً در کودکان‌) به‌ هنگام‌ بروز یک‌ بیماری‌ ویروسی‌ ممکن است باعث به‌ وجود آمدن‌ نشانگان‌ رای شود. نشانگان‌ رای‌ یک‌ نوع‌ آنسفالیت‌ (التهاب‌ مغز) است‌. همچنین آسپرین می‌تواند باعث عوارضی چون حساسیتهای پوستی و مشکلات گوارشی شود.

داروهای ضد سرفه: که باعث قطع سرفه می‌شوند مثل دکسترومتورفان. در صورتی که سرفه شما حاوی ترشحات است از این دارو استفاده نکنید.

اکسپکتورانتها (خلط‌آور): که موجب رقیقتر شدن ترشحات گلو می‌شوند و باعث می‌گردند هنگام سرفه این ترشحات راحتتر خارج شوند. یکی از انواع این داروها گایافنزین است.

اسپری‌های بینی‌ یا ضد احتقان‌ها (رفع‌کننده‌ گرفتگی‌ بینی و گلو‌): و ضد احتقانهایی که به داخل بینی ریخته می‌شوند. نمونه‌ای از این داروها پسودوافدرین است.


واکسیناسیون آنفلوآنزا برای افراد سالمند و گروه‌های "در معرض خطر"
واکسیناسیون سالانه آنفلوآنزا برای این افراد توصیه می‌شود:
- افراد 65 سال و بزرگتر.
- بزرگسالان و کودکان با بیماری مزمن قلب،ریه یا بیماری کلیه یا اختلال در متابولیسم بدن(سوخت و ساز) از قبیل دیابت.
- بزرگسالان و کودکان که داروهای مهارکننده ایمنی دریافت می‌کنند، از جمله داروهای استروئیدی یا کورتونی با تاثیر طولانی‌مدت.
- افرادی که در آسایشگاه‌های سالمندان یا سایر محل‌های مراقبتی مانند آن ساکن هستند.
- افراد مبتلا به نقص ایمنی و HIV.
- افراد در ارتباط با گروههای در معرض خطر هستند، از جمله پرسنل پزشکی و پرستاری، یا کارکنان آسایشگاه‌ها و هر فردی که با افراد "در معرض خطر" از جمله کودکان شش‌ماهه و بزرگتر هم خانه است.

[pejuhesh234]

بهبود خود به‌ خودی‌ در عرض‌ 10-7 روز در صورتی‌ که‌ هیچ‌ عارضه‌ای‌ رخ‌ ندهد. اگر عارضه‌ای‌ رخ‌ دهد، درمان‌ با آنتی‌بیوتیک‌ معمولاً ضروری‌ است‌، و بهبود ممکن‌ است‌ 6-3 هفته‌ به‌ درازا انجامد. مصرف دارو حتما باید با صلاحدید و تجویز پزشک انجام شود.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

عوارض استامينوفنACETAMINOPHEN
زردي پوست يا چشمها، اسهال، بي‌اشتهايي، تهوع، يا استفراغ ، دردمعده ، درد، تورم يا حساسيت در بالاي شکم، مدفوع سياه و قيري شکل، ادرار خوني يا کدر، کاهش ناگهاني ادرار، کبود شدگي يا خونريزي غيرعادي، بثوارت جلدي، زخمهاي دهاني، يا تب يا گلودردي که پيش از درمان وجود نداشته و ناشي از بيماري اي که بخاطرش تحت درمان قرار گرفته‌ايد، نباشد.
ضمناْ استامينوفن پس از ورود به آبهاي حاوي کلر واکنش مي دهد و حداقل 11 ماده جديد توليد مي کند که 2 ماده آن بسيار سمي است. استامينوفن از پرمصرف ترين داروهاي جهان است و هر روز مقادير زيادي از اين ماده وارد محيط زيست مي شود.

عوارض جانبی آسپرین Aspirin
شایع :وزوز گوش ،فقدان شنوایی،تهوع،دیسترس GI،خونریزی مخفی (OB)،سوء هاضمه ،طولانی شدن زمان خونریزی (BT)
خطرناک :خونریزی GI ،ترومبوسیتوپنی ،آنافیلاکسی ،سندرم

عوارض ايبوپروفنIBUPROFEN:
خستگي‌ يا خواب‌ آلودگي‌ شديد، درد يا سوزش‌ معده‌، تهوع‌ يا استفراغ‌، مدفوع‌ سياه‌ و قيري، علايم‌ شديد آنفلوآنزا(لرز، تب‌، دردهاي‌ عضلاني‌، به‌ ويژه‌ اگر درست‌ هنگام‌ يا پيش‌ از بروز بثورات‌ جلدي‌ رخ‌ دهند)، افزايش‌ وزن‌، کبودي‌ يا خونريزي‌ غيرطبيعي، بثورات‌ جلدي‌، زخم‌هاي‌ دهاني‌، يا تب‌ يا گلو دردي‌ که‌ پيش‌ از شروع‌ درمان‌ وجود نداشته‌ و با مشکلي‌ که‌ در حال‌ حاضر به‌ خاطرش‌ تحت‌ درمان‌ هستيد ارتباطي‌ نداشته‌ باشد.
بيماران‌ مسن‌ بيشتر از سايرين‌ در معرض‌ خطر مشکلات‌ گوارشي‌ و خونريزي‌ دهنده‌ هستند. يک‌ پاسخ‌ حساسيتي‌ نادر به‌ ايبوپروفن‌ آنافيلاکسي‌ است‌، که‌ به‌ توجه‌ و مراقبت‌ فوري‌ پزشکي‌ نياز دارد.
آنافيلاکسي‌ سريع‌ پيشرفت‌ مي‌کند. در صورت بروز خس‌خس‌ سينه‌ يا مشکل‌ در تنفس‌ مصرف‌ ايبوپروفن‌ را قطع‌ کرده‌ با يک‌ مرکز اورژانس‌ تماس‌ بگيريد.

عوارض جانبيNAPROXEN: سردرد،سرگيجه،ورتيگو،تحريك پذيري ،ادم محيطي ،نارسايي احتقاني قلب ،هيپو تانسيون ،طپش قلب، درد اپي گاستر،ديس پيسي ، يبوست ،هماچوري ،سيستيت ،ناكچوري ،نفروتوكسيستي ،طو لاني شدن زمان انعقاد ،انيم اپلاستيك ،نوتروپني ،افزايش سطح انزيمهاي كبدي ،اختلالات گوارشي، شامل تهوع، استفرا غ، دردهاي شكمي و خونريزي گوارشي، بثورات جلدي، كهير و انژيوادم از عوارض جانبي دارو هستند.
عوارض جانبيGUAIFENESIN:
اسهال، سرگيجه، سردرد، تهوع يا استفراغ، بثورات جلدي، درد معده و كهير از عوارض نادر دارو هستند.
نكات قابل توصيه
1براي كمك به رقيق شدن ترشحات ريه، بعد از هربار مصرف دارو حداقل يك ليوان آب نوشيده شود.
اگر پس از هفت روز درمان با اين دارو سرفه ادامه يافت يا تب، بثورات جلدي، سردرد مداوم يا گلودرد همراه با سرفه بروز كرد به پزشك مراجعه شود.
DEXTROMETHORPHAN HBr
عوارض جانبي: سايكوز سمي(فعاليت مفرط، توهمات بينايي و شنوائي) پس از مصرف 30 ميليگرم يا بيشتر از دارو گزارش شده است. با مصرف مقادير خيلي زياد دارو ضعف تنفسي گزارش شده است.
عوارض جانبي EXPECTORANT:خواب الودگي،تهوع،استفراغ،در دوز هاي بالا
عوارض جانبيGUAIFENESIN
اسهال، سرگيجه، سردرد، تهوع يا استفراغ، بثورات جلدي، درد معده و كهير از عوارض نادر دارو هستند.
واكسن انفو لانزا
عوارض‌ جانبي‌: عوارض‌ جانبي‌ واكسن‌آنفلونزا عموم در بزرگسالان‌ اهميت‌نداشته‌ و احتمال‌ بروز آنها كم‌ است‌.اختلالات‌ عصبي‌ (مثل‌ آنسفالوپاتي‌، فلج‌نسبي‌ عصب‌ صورت‌ و التهاب‌ عصب‌بينائي‌)، درد در محل‌ تزريق‌، تب‌، دردعضلاني‌ و احساس‌ ناخوشي‌ از عوارض‌جانبي‌ واكسن‌ آنفلونزا مي‌باشد. بدليل‌وجود مقادير خيلي‌ كم‌ پروتئين‌هاي‌ تخم‌مرغ‌ در واكسن‌ هاي‌ جديد، واكنشهاي‌حساسيتي‌ بندرت‌ اتفاق‌ مي‌افتد.
نكات‌ قابل‌ توصيه‌: 1 ـ بدليل‌ احتمال‌ بروزتب‌ بعد از واكسن‌ آنفلونزا، سابقه‌ تشنج‌ناشي‌ از تب‌ بررسي‌ شود و از تزريق‌واكسن‌ در افراد مبتلا به‌ تب‌ حاد خودداري‌شود.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.

[pejuhesh234]

.